Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:19.12.2018
Entscheidungsdatum:18.12.2018
Aktenzeichen:B 1 KR 35/17 R, B 1 KR 37/17 R, B 1 KR 34/17 R, B 1 KR 31/17 R, B 1 KR 40/17 R, B 1 KR 11/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 301 SGB 5, § 242 BGB, § 13 SGB 5, § 284 SGB 5, Art 2 GG, Art 1 GG, Art 103 GG, § 62 SGG, § 120 SGG, § 109 SGB 5, § 7 KHEntgG, § 9 KHEntgG, § 137e SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 58/18 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 18.12.2018, in der er über sechs Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 35/17 R
SG Osnabrück, Urt. v. 21.12.2015 - S 34 KR 1056/14
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 28.06.2017 - L 4 KR 40/16

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten mittels Herzkatheter (vollstationär 21. bis 22.05.2010) und berechnete hierfür 1.174,23 Euro (Rechnung vom 28.05.2010). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag, forderte die Klägerin aber rund dreieinhalb Jahre später unter Hinweis auf Rechtsprechung des BSG (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 29) auf, den Grund für die stationäre Aufnahme bei eigentlich ambulant durchführbarer Behandlung anzugeben (14.10.2013). Da die Klägerin dem nicht nachkam, rechnete die Beklagte den Rechnungsbetrag gegen andere Forderungen der Klägerin auf (12.12.2014).
Das Sozialgericht hatte die Beklagte auf die am 30.12.2014 erhobene Klage zur Zahlung der Krankenhausvergütung nebst Zinsen verurteilt. Der der Beklagten möglicherweise zustehende Rückforderungsanspruch sei aufgrund Verwirkung nicht mehr durchsetzbar. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Wegen eines Verstoßes gegen Treu und Glauben dürfe die Beklagte den Rückforderungsanspruch nicht mehr geltend machen. Die Beklagte habe objektiv und subjektiv ihre Pflicht zur Plausibilitäts- und ggf. weiteren Prüfung (sachlich-rechnerische Richtigkeit, Auffälligkeitsprüfung) verletzt, weil sie es in Kenntnis der nach § 301 SGB V gemeldeten Informationen unterlassen habe, die Frage der stationären und ambulanten Behandlungsbedürftigkeit schon ab Rechnungseingang zu überprüfen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 242 BGB. Zu Unrecht habe das Landessozialgericht Umstände angenommen, die eine Verwirkung auslösen.

Der Termin wurde nach Rücknahme der Klage aufgehoben.

2. B 1 KR 37/17 R
SG Osnabrück, Urt. v. 17.07.2014 - S 13 KR 1906/13
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 25.04.2017 - L 4 KR 350/14

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, operierte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten an der Schulter wegen eines Impingement-Syndroms (vollstationär 03. bis 04.07.2009) und berechnete hierfür 1.104,98 Euro (Rechnung vom 04.07.2009). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag (abzüglich 20 Euro Zuzahlung des Versicherten), forderte die Klägerin aber mehr als vier Jahre später unter Hinweis auf Rechtsprechung des BSG (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 29) auf, den Grund für die stationäre Aufnahme bei eigentlich ambulant durchführbarer Behandlung anzugeben (14.10.2013). Da die Klägerin dem nicht nachkam, rechnete die Beklagte den Rechnungsbetrag gegen andere Forderungen der Klägerin auf.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte auf die am 20.12.2013 erhobene Klage mit identischer Begründung wie im Fall 1 zur Zahlung von 1.104,98 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten aus den gleichen Gründen wie im Fall 1 zurückgewiesen.
Auch hier rügt die Beklagte mit ihrer Revision die Verletzung von § 242 BGB.

Der Termin wurde nach Rücknahme der Klage aufgehoben.

3. B 1 KR 34/17 R
SG Berlin, Urt. v. 11.05.2016 - S 111 KR 2103/13
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 11.10.2017 - L 9 KR 299/16

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet unter einem chronifiziert eingewachsenen Großzehennagel links. Die Beklagte übernahm zunächst die Kosten zweier durch die Podologin R eigenverantwortlich durchgeführter Nagelkorrekturbehandlungen (Orthonyxiebehandlung). Den auf eine ärztliche Verordnung gestützten erneuten Antrag bewilligte die Beklagte insoweit, als sie die Sachkosten der Zehennagelspange übernahm. Die Übernahme der Kosten der Behandlung durch die Podologin R lehnte sie aber ab, weil es sich um eine im Einheitlichen Bewertungsmaßstab vergütete ärztliche Leistung handele und die Orthonyxiebehandlung auch nicht als Heilmittel erbracht werden könne. Unerheblich sei, dass die Klägerin in Berlin keinen leistungsbereiten Arzt finde. Das Sozialgericht hat die Beklagte u.a. zur Zahlung von 152 Euro für von der Podologin R vorgenommene acht Regulierungen der Zehennagelspange verurteilt, das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten gegen die von der Klägerin insoweit beschränkte Klage zurückgewiesen. Der Klägerin stehe ein Kostenerstattungsanspruch infolge Systemversagens zu. Die Podologin R sei hinreichend qualifiziert, die Behandlung eigenverantwortlich durchzuführen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V.

Das BSG hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage auf Erstattung von 152 Euro Kosten für selbst beschaffte podologische Orthonyxieleistungen abgewiesen.

Nach Auffassung des BSG lehnte die Beklagte es rechtmäßig ab, Kosten hierfür zu übernehmen. Die Klägerin hatte lediglich Anspruch auf (vertrags-)ärztliche Behandlung, nicht aber auf podologische Behandlung als vertragsärztlich verordnetes Heilmittel, als Leistungsgegenstand im Rahmen von Modellvorhaben oder zur Schließung einer Versorgungslücke, auch wenn eine podologische Heilpraktikerin die Leistung erbrachte. Dass die Klägerin keine Vertragsärzte fand, die eine Orthonyxiebehandlung erbringen wollten, begründet keinen Anspruch auf Verschaffung einer Behandlung durch einen Nichtarzt.

4. B 1 KR 31/17 R
SG Konstanz, Urt. v. 06.04.2016 - S 7 KR 877/15
LSG Stuttgart, Urt. v. 23.11.2016 - L 5 KR 1768/16

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger war mit seinem Antrag auf Ausstellung eines aktuellen Versicherungsnachweises ohne Lichtbild bei der Beklagten ohne Erfolg: Die Krankenkassen dürften Sozialdaten erheben und speichern, wenn sie für die Ausstellung einer Krankenversichertenkarte erforderlich seien. Die Pflicht zur Speicherung erlösche erst mit Beendigung des Versicherungsverhältnisses.
Die Klage gerichtet auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ohne Lichtbild, hilfsweise auf Feststellung, dass die Beklagte nicht berechtigt sei, die zur Erstellung der elektronischen Gesundheitskarte eingesandten Lichtbilder zu speichern und auf Verurteilung der Beklagten zur Unterlassung der Speicherung eines künftig eingesandten Lichtbildes nach Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte, hatte das Sozialgericht abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung zurückgewiesen.
Mit seiner auf den Gegenstand der Hilfsanträge beschränkten Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 284 SGB V und des Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG. Die Beklagte hat im Revisionsverfahrens erklärt: "Ein künftig vom Kläger zur Erstellung der eGK übermitteltes Lichtbild wird in seinem persönlichen Fall von der Beklagten nach der Erstausstellung umgehend wieder gelöscht und nicht weiter gespeichert. Im Falle einer Ersatz- oder notwendigen Folgeausstattung nach Ablauf der fünfjährigen Gültigkeit der Zertifikate im Chip wäre der Kläger damit gehalten, der Beklagten erneut ein Lichtbild zu übermitteln." Der Kläger hat das Anerkenntnis nicht angenommen.

Das BSG hat die beklagte Krankenkasse verurteilt, die Speicherung eines ihr künftig übersandten Lichtbildes des Klägers nach Übermittlung der hiermit erstellten elektronischen Gesundheitskarte in den Herrschaftsbereich des Klägers zu unterlassen.

Das BSG ist durch das Anerkenntnis der Beklagten nicht an einer Entscheidung durch begründetes Sachurteil gehindert. Denn der Kläger hat kein Anerkenntnisurteil beantragt.

Nach Auffassung des BSG hat der Kläger Anspruch auf die begehrte Unterlassung. Es fehlt eine Ermächtigungsgrundlage, um das Lichtbild länger zu speichern. Das Gesetz erlaubt die Speicherung von Sozialdaten wie dem Lichtbild nur so lange, wie dies für die Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte erforderlich ist. Die dauerhafte Speicherung ist für die Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte nicht erforderlich.

5. B 1 KR 40/17 R
SG Stuttgart, Urt. v. 23.02.2016 - S 9 KR 304/13
LSG Stuttgart, Urt. v. 22.11.2017 - L 5 KR 1284/16

Der beklagte Krankenhausträger behandelte den bei der klagenden Krankenkasse Versicherten wegen eines zerebralen Hämatoms vollstationär vom 14.03. bis 02.04.2008, berechnete hierfür zunächst DRG A11B und kodierte eine Beatmungszeit von über 249 und unter 500 Stunden. Die Klägerin beglich die Rechnung (40.379,95 Euro), veranlasste Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, der eine Beatmungszeit von mehr als 249 Stunden nicht als nachgewiesen ansah und die geringer vergütete DRG A13C bejahte. Der Beklagte ging weiterhin von 281 Beatmungsstunden aus (173 Stunden Anästhesiestation: 14. bis 21.03.208: 107 Stunden neurochirurgische Station: 21. bis 26.03.2008), berechnete als neue DRG A11C (Beatmung >249 Stunden und <500 Stunden; 37.820,19 Euro) und zahlte der Klägerin 2559,13 Euro zurück. Die Klägerin forderte vergeblich weitere 10.373,37 Euro zurück und hat deswegen Klage erhoben.
Der Beklagte hatte dem Sozialgericht – und später auch dem Landessozialgericht – die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt, die Klägerin jedoch von der Einsichtnahme ausgeschlossen. Das Sozialgericht hatte die Behandlungsunterlagen nicht der Klägerin, aber dem Sachverständigen zur Verfügung gestellt und gestützt auf dessen Gutachten die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die von der Klägerin erneut geforderte Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen verweigert und deren Berufung gestützt auf das Gutachten zurückgewiesen. Die Klägerin habe auch im Gerichtsverfahren keinen Anspruch darauf, selbst die Behandlungsunterlagen einzusehen. Der Versicherte sei 281 Stunden beatmet worden.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art. 103 Abs. 1 GG, §§ 62, 120 SGG, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1, § 9 KHEntgG und den weiteren Abrechnungsbestimmungen.

Das BSG hat auf die Revision der klagenden Krankenkasse die Sache zurückverwiesen.

Es kann in der Sache nicht abschließend entscheiden, ob der Erstattungsanspruch der Klägerin gegen den beklagten Krankenhausträger besteht. Er darf seiner Entscheidung die anspruchserhebliche Feststellung des Landessozialgerichts, der Versicherte sei 281 Stunden beatmet worden, nicht zugrunde legen. Das Landessozialgericht hat sich hierfür auf Behandlungsunterlagen des Beklagten gestützt, ohne der Klägerin die gesetzlich gebotene Einsichtnahme zu gewähren.

6. B 1 KR 11/18 R
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 25.01.2018 - L 1 KR 151/14 KL

Das klagende Unternehmen beantragte bei dem beklagten Gemeinsamen Bundesausschuss, eine Richtlinie zur Erprobung des von der Klägerin angebotenen D. Tests zu beschließen (31.01.2013; zuletzt 28.06.2013). Der Test ist als In-vitro-Diagnostikum beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information registriert. Er ermittelt und quantifiziert mittels Proteomanalyse die im Gallensekret und/oder Urin eines Patienten vorhandenen Proteine, um zu erkennen, ob bei Patienten mit unklarer Veränderung der Gallenwege, insbesondere mit einer primär sklerosierenden Cholangitis, ein bösartiges Gallengangskarzinom vorliegt. Der Beklagte lehnte den Antrag gestützt auf eine Potenzialbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ab: Aus den eingereichten Unterlagen gehe nicht hervor, dass die Methode hinreichendes Potenzial für eine Erprobung habe. Die mit dem Antrag eingereichten Studien lieferten insbesondere aufgrund der fehlenden Übereinstimmung der Patientenkollektive keine belastbaren Daten zur Testgüte der Proteomanalyse für die definierte Zielpopulation. Es sei nicht ersichtlich, dass hierdurch eine Optimierung der Behandlung erreicht werden könne. Die für eine positive Potenzialfeststellung benötigten Erkenntnisse ließen sich möglicherweise erst in einer aufwändigeren Studie gewinnen.
Das Landessozialgericht hatte den Beklagten verpflichtet, den Antrag der Klägerin erneut zu bescheiden. Der Beklagte entscheide zunächst darüber, ob der Antrag angenommen werde; erst auf einer zweiten Stufe treffe er eine Auswahlentscheidung, welche von den angenommenen Methoden tatsächlich erprobt würden. Die Anforderungen an die Annahme des Antrags seien nicht allzu hoch. Die Ablehnung eines Antrags sei nur bei Methoden ohne jedes Potenzial gerechtfertigt, Ausreichend sei die auf dem Wirkprinzip beruhende Annahme, dass die diagnostische Methode sich in ihrem Anwendungsbereich als erfolgreich erweisen kann, wenn das Wirkprinzip als solches – wenn auch in einer anderen Zielgruppe – durch die Praxis bereits bestätigt worden ist. Ohne Belang sei, ob die noch offenen Fragen in einer einzigen Studie beantwortet werden könnten oder ob mehrere Studien erforderlich seien. Der Beklagte könne nur zur Neubescheidung verurteilt werden. Denn eine nach pflichtgemäßem Ermessen zu treffende Auswahlentscheidung sei noch nicht erfolgt.
Der Beklagte rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 137e SGB V. Er habe – anders als das Landessozialgericht – den Potenzialbegriff rechtmäßig ausgelegt.

Das BSG hat auf die Revision des beklagten GBA die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Das BSG kann mangels ausreichender Feststellungen des Landessozialgerichts nicht abschließend darüber entscheiden, ob die Klägerinnen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Erlass einer Richtlinie zur Erprobung des DiaPat®-CC Tests haben. Der Beklagte legte zwar seiner Entscheidung einen zutreffenden Potentialbegriff zugrunde. Eine Methode hat Potenzial, wenn sie aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass sie eine effektivere Behandlung ermöglichen kann. Erforderlich ist ferner, dass die präsenten Erkenntnisse die Konzeption einer einzigen Erprobungsstudie mit grundsätzlich randomisiertem, kontrolliertem Design erlauben, um abschließend die bestehende Evidenzlücke zu füllen. Anders als das Landessozialgericht meint, genügt es nicht, wenn es für die Klärung der noch offenen Fragen mehrerer Studien bedarf. Der Beklagte musste aber bei den Klägerinnen nachfragen, ob sie ihren Antrag noch mit wissenschaftlichen Erkenntnissen dazu untermauern können, wie sie die krankheitsspezifischen Referenzmuster für die Annahme der betroffenen Diagnosen erstellen. Dies ist in der Tatsacheninstanz nachzuholen. Die Klägerinnen haben sich hierzu bereit erklärt. Es kommt in Betracht, dass sich auf dieser Grundlage insgesamt ein hinreichendes Potenzial ergibt.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 13.12. und 19.12.2018


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