Gericht/Institution:SG Stuttgart
Erscheinungsdatum:05.08.2019
Entscheidungsdatum:31.10.2018
Aktenzeichen:S 19 KR 7070/16
Quelle:juris Logo
Norm:§ 276 SGB 5

Krankenhausvergütung: Strukturmerkmale einer Prozedur müssen nicht generell nachgewiesen werden

 

Das SG Stuttgart hat entschieden, dass ein Krankenhaus nicht verpflichtet ist, für die Abrechnung der Prozedur "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden" die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Krankenkasse nachzuweisen.

Streitig war eine Krankenhausvergütung. Die beklagte Krankenkasse zweifelte das Vorliegen der Voraussetzungen der seitens des klägerischen Krankenhauses abgerechneten Prozedur "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden" (Nr. 8-981.1 OPS 2012) an. Nachdem im gerichtlichen Verfahren die gesamte Patientenakte dem MDK zu Überprüfung übersandt wurde, kam dieser zu dem Ergebnis, dass die Dokumentation zum OPS 2012 8-981.1 vollständig gewesen ist. Daraufhin forderte die Beklagte die Klägerin auf, das Vorliegen der strukturellen Mindestmerkmale dieser Prozedur (u.a. die 24-stündige ärztliche Anwesenheit, die 24-stündige Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie, der digitalen Subtraktionsangiographie, der CT Angiographie oder der MR Angiographie, die kontinuierliche Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls sowie der unmittelbare Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen) nachzuweisen. Diese Strukturmerkmale habe der MDK nicht überprüft. Die Klägerin lehnte dies ab.

Das SG Stuttgart hat die Beklagte zur Zahlung der eingeklagten Krankenhausvergütung verurteilt.

Nach Auffassung des Sozialgerichts ist die Klägerin nicht verpflichtet, die für die Abrechnung des oben genannten OPS erforderlichen gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Beklagten nachzuweisen. Weder die Beklagte noch der MDK hätten Anhaltspunkte angegeben, wieso welches Strukturmerkmal wann genau nicht vorgelegen haben solle. Solche Anhaltspunkte seien auch sonst nicht ersichtlich gewesen. Es existiere keine generelle Verpflichtung der Klägerin für den Einzelfall der Abrechnung die ggf. erforderlichen strukturellen Merkmale nicht nur im Einzelnen darzulegen, sondern auch nachzuweisen. Dies würde die Anforderungen für die Leistungsabrechnung eines Krankenhauses in nicht gerechtfertigter Weise überspannen, da es zu einem hohen Verwaltungsaufwand führen würde. Zudem bestünden auch datenschutzrechtliche Bedenken gegen eine generelle Verpflichtung der Klägerin alle Strukturmerkmale gegenüber der Beklagten dazulegen und nachzuweisen. Es handele sich bei diesen Nachweisen auch nicht um Sozialdaten i.S.d. § 276 Abs. 2 SGB V.

Das Berufungsverfahren ist anhängig (L 4 KR 4398/18).

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart, Auszug der aktuellen Rechtsprechung (Stand: August 2019), v. 02.08.2019


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