Gericht/Institution:SG Stuttgart
Erscheinungsdatum:05.08.2019
Entscheidungsdatum:29.01.2019
Aktenzeichen:S 3 KR 2768/16
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Normen:§ 13 SGB 5, § 135 SGB 5

Reichweite und Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 SGB V

 

Das SG Stuttgart hat entschieden, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Absatz 3 SGB V nicht weiter reicht als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse und grundsätzlich voraussetzt, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur, als Sach- oder Dienstleistung, zu erbringen haben.

Werde ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer neuen vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, sei es sowohl leistungsrechtlich wie leistungserbringungsrechtlich erst nach einer positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen, so das Sozialgericht.

Das Gericht habe grundsätzlich nicht darüber zu entscheiden, ob eine medizinische Behandlungsmethode anerkennungswürdig und im Einzelfall erfolgversprechend ist. Vielmehr sei grundsätzlich maßgeblich, welcher medizinische Standard allgemein anerkannt sei und ob die zu beurteilende Methode diesem medizinischen Standard entspreche. Den Gerichten sei damit prinzipiell eine Zurückhaltung im Hinblick auf medizinisch-wissenschaftliche Auseinandersetzungen um die "richtige" Heilmethode auferlegt. Es sei daher nicht Aufgabe der Gerichte, die in einem ordnungsgemäßen Verfahren getroffene Entscheidung, mit der der Gemeinsame Bundesausschuss eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode von der Anwendung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen habe, auf ihre medizinische Richtigkeit inhaltlich zu überprüfen.

Seit dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16.06.2016 stelle die kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit sog. Real-Time-Messgeräten (rtCGM) für Diabetikerinnen und Diabetiker, die einer intensivierten Insulintherapie bedürften, eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen dar. Die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung sei durch den Gemeinsamen Bundesausschuss hierbei jedoch mit bestimmten Qualitätssicherungen und Vorgaben verbunden worden. So müssten die einsetzbaren Messgeräte gerade als Medizinprodukt zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messung (rtCGM) zugelassen sein und über eine Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Glukosegrenzwerten verfügen.

Die Beteiligten stritten zuletzt noch darüber, ob die Kosten für Verbrauchsmaterialien (Sensoren) für ein vom Kläger bereits selbst beschafftes System zur kontinuierlichen Glukosemessung von der beklagten Krankenkasse des Klägers zu übernehmen sind. Der Kläger leidet an Diabetes mellitus Typ I und wurde deshalb von der Beklagten bereits mit einer Insulinpumpe ausgestattet. Im August 2015 beantragte der Kläger bei der beklagten Krankenkasse die nachträgliche Erstattung der Kosten für ein System zur kontinuierlichen Glukosemessung (Continuous Glucose Monitoring Assistant [CGM], Modell FreeStyle Libre der Firma Abbott inklusive der dazugehörigen Sensoren). Der Kläger gab hierbei an, das System bereits selbst beschafft zu haben und dieses seit März 2015 auf Anraten seines Hausarztes zu nutzen. Hierdurch entfalle das regelmäßige Stechen in die Fingerkuppen bzw. dieses sei nur noch zur Gegenkontrolle notwendig. Der größte Vorteil liege indes in der Aufzeichnung des Blutzuckerverlaufes. Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers auf nachträgliche Erstattung der bereits angefallenen Kosten für das CGM-System sowie die Kostenübernahme für weitere Sensoren ab. Zum einen scheide die nachträgliche Kostenerstattung im Hinblick auf das Sachleistungsprinzip und die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges aus. Zum anderen sei zu beachten, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 SGB V in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur dann erbracht werden könnten, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) hierzu eine Empfehlung abgegeben habe, was vorliegend nicht der Fall sei.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart, Auszug der aktuellen Rechtsprechung (Stand: August 2019), v. 02.08.2019


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