Gericht/Institution:SG Stuttgart
Erscheinungsdatum:05.08.2019
Entscheidungsdatum:06.02.2019
Aktenzeichen:S 23 KR 4535/18
Quelle:juris Logo
Norm:§ 2 SGB 5

Keine Laser-Korrektur der Augen bei Myopie sowie Astigmatismus

 

Das SG Stuttgart hat entschieden, dass Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung, die an einer Myopie sowie einem Astigmatismus leiden, keinen Anspruch auf eine Laser-Korrektur der Augen haben.

Die 1987 geborene Klägerin leidet an einer beidseitigen Myopie (Kurzsichtigkeit) und einem Astigmatismus (Stabsichtigkeit). Im Dezember 2017 beantragte sie bei der beklagten Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine Augenlaserbehandlung (ReLex-Smile-Lasik) aufgrund einer Unverträglichkeit von Brille und Kontaktlinsen bei hoher Sehschwäche. Die Beklagte lehnte den Antrag ab. Die beantragte Laser-Operation zur Korrektur der Refraktion sei nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfasst.

Das SG Stuttgart hat die behandelnden Ärzte der Klägerin schriftlich als sachverständige Zeugen gehört und im Anschluss die Klage abgewiesen.

Nach Auffassung des Sozialgerichts handelt es sich bei der von der Klägerin aufgrund ihrer Fehlsichtigkeit begehrten Refraktiven Lentikelextraktion (ReLex) um ein Verfahren der refraktiven Linsen- und Hornhautchirurgie, welche nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten sind und daher neue Behandlungsmethoden darstellen. Eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu diesen Methoden liege nicht vor. Als Verfahren der refraktären Augenchirurgie seien sie nach Ziffer 13 der Anlage II der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des GBA von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Die refraktive Chirurgie sei vielmehr von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in den Katalog der individuell zu finanzierenden Gesundheitsleistungen (IGEL) aufgenommen worden. Auch liege kein Ausnahmefall vor, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des GBA zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zuzulassen sei. Eine solche Ausnahme regele § 2 Abs. 1a SGB V, wonach Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe, auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung (und damit eine Leistung, deren Qualität und Wirksamkeit entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht feststehe) beanspruchen könnten, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Die verfassungskonforme Auslegung setze u.a. voraus, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliege. Daran fehle es. Zwar leide die Klägerin zweifellos an einer nachhaltigen, die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigenden Krankheit, diese Erkrankung sei aber nicht lebensbedrohlich oder gar regelmäßig tödlich verlaufend. Vielmehr sei ihre Sehfähigkeit erheblich beeinträchtigt. Eine hochgradige Sehstörung könne auch von ihrer Schwere und dem Ausmaß der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen her solchen Krankheiten in der Bewertung nicht gleichgestellt werden (vgl. BSG, Urt. v. 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R -, SozR 4-2500 § 27 Nr. 16).

Die Entscheidung ist rechtskräftig.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart, Auszug der aktuellen Rechtsprechung (Stand: August 2019), v. 02.08.2019


Das ganze Sozialrecht.
Auf einen Klick.

Das juris PartnerModul Sozialrecht premium

juris PartnerModul Sozialrecht premium

Die Premium-Variante des juris PartnerModuls Sozialrecht ergänzt dessen Inhalte durch 40 weitere renommierte Titel.

Jetzt hier gratis testen!

Cookies erleichtern uns die Bereitstellung und Verbesserung unserer Dienste. Mit der Nutzung unserer Webseiten erklären Sie sich einverstanden, dass wir Cookies verwenden. Der Nutzung können Sie in unserer Datenschutzrichtlinie widersprechen.

Einverstanden
X