Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:27.08.2019
Entscheidungsdatum:27.08.2019
Aktenzeichen:B 1 KR 36/18 R, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R, B 1 KR 14/19 R, B 1 KR 9/19 R, B 1 KR 37/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 13 SGB 5, § 45 SGB 10, § 121a SGB 5, § 55a SGB 5, § 33 EStG, § 52 SGB 5, Art 3 GG, Art 2 GG

Terminbericht des BSG Nr. 38/19 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 27.08.2019, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über fünf Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung und eine Revision ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden hatte.

A. Mit mündlicher Verhandlung

1. B 1 KR 36/18 R
SG München, Urt. v. 06.04.2017 - S 29 KR 1627/15
LSG München, Urt. v. 03.05.2018 - L 4 KR 297/17

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin wohnt in Großbritannien und arbeitet als Teilzeitkraft bei einem ambulanten Pflegedienst in Deutschland. Sie beantragte befundgestützt, sie nach massiver Gewichtsreduktion mit Hautstraffungsoperationen und Liposuktionen zu versorgen (01.09.2015). Die Beklagte unterrichtete die Klägerin, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen (Schreiben vom 02.09.2015). Der MDK hielt den Eingriff für medizinisch nicht indiziert. Die Beklagte lehnte die beantragte Versorgung ab (Bescheid vom 24.11.2015; Widerspruchsbescheid vom 29.01.2016).
Das Sozialgericht hatte die Beklagte verurteilt, der Klägerin die beantragten Wiederherstellungsoperationen als Sachleistung zu gewähren. Im Berufungsverfahren hat die Beklagte die fiktive Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft zurückgenommen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und auf Klage den Rücknahmebescheid aufgehoben: Die Klägerin habe aus der fingierten Genehmigung ihres Antrags einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Wiederherstellungsoperationen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V und § 45 SGB X.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Hautstraffungsoperationen und Liposuktionen. Selbst wenn die Klägerin beabsichtigte, die Behandlung an ihrem Wohnort Großbritannien durchführen zu lassen, handelte es sich nicht um eine von der Genehmigungsfiktion ausgeschlossene Geldleistung. Auch bei einer geplanten Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union bleibt der Antrag grundsätzlich auf eine Versorgung mit der begehrten Behandlung als Naturalleistung gerichtet. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht innerhalb der hier maßgeblichen Frist von fünf Wochen. Die Frist verlängerte sich nicht, weil die Klägerin ihren Wohnsitz in Großbritannien hat. Für eine entsprechende Anwendung der Regelungen zur Bekanntgabe von Verwaltungsakten im Ausland fehlt es an einer Regelungslücke. Die Rücknahme der fingierten Genehmigung ist rechtswidrig, denn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt.

2. B 1 KR 1/19 R
SG Berlin, Urt. v. 08.07.2016 - S 166 KR 4207/15
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 29.11.2018 - L 1 KR 416/16

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte nach massiver Gewichtsabnahme die Versorgung mit einer Bauchdeckenstraffung und einer Brustvergrößerung (Schreiben vom 24.06.2015). Die Beklagte bat erfolglos um Vorlage weiterer Unterlagen (u.a. Arztbericht vom plastischen Chirurgen, Fotodokumentation vom Leistungserbringer; Verordnung für Krankenhausbehandlung) und versagte schließlich mehr als zwei Monate nach Antragstellung die beantragte Leistung. Die Klägerin, die vorträgt, die Schreiben der Beklagten nicht vor Fristablauf erhalten zu haben, hat mit ihrem Begehren, sie mit der beantragten Bauchdeckenstraffung und Brustvergrößerung zu versorgen, weder beim Sozialgericht noch beim Landessozialgericht Erfolg gehabt. Das Landessozialgericht hat zur Begründung ausgeführt, die Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) seien nicht erfüllt. Die Klägerin habe nicht darauf vertrauen dürfen, dass die Beklagte den Antrag ohne Einreichung medizinischer Unterlagen genehmigen würde.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V.

Das BSG hat auf die Revision der Klägerin die Ablehnungs- und Entziehungsentscheidung der Beklagten aufgehoben und die beklagte Krankenkasse verurteilt, die Klägerin mit einer Abdominalplastik und Mammaaugmentation zu versorgen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin hierauf Anspruch aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags. Die Klägerin handelte insbesondere nicht rechtsmissbräuchlich. Die Fiktion der Genehmigung einer nicht rechtsmissbräuchlich beantragten Leistung setzt nicht zusätzlich voraus, dass der Antragsteller darauf vertrauen darf, die Krankenkasse werde den Antrag ohne weitere Ermittlungen bewilligen. Die Entziehung der fingierten Genehmigung ist rechtswidrig. Die Beklagte war zwar grundsätzlich berechtigt, die Klägerin zur Mitwirkung aufzufordern und die fiktiv genehmigte Leistung bei einer fehlenden Mitwirkung z.B. zur Begründung von Hinweisen auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung zu entziehen. Die Beklagte wies die Klägerin indes weder erweislich zuvor schriftlich auf die mögliche Rechtsfolge einer Mitwirkungsverweigerung hin noch übte sie das erforderliche Ermessen aus.

3. B 1 KR 8/19 R
SG Augsburg, Urt. v. 24.10.2017 - S 6 KR 38/17
LSG München, Urt. v. 05.09.2018 - L 4 KR 705/17

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, am 26.11.1976 geborene, mit einem 1976 geborenen Ehegatten verheiratete Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit einer "IVF-Behandlung/künstlichen Befruchtung" (01.05.2016) und mit Vorlage u.a. eines ärztlichen Behandlungsplans und Kostenvoranschlags Versorgung mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion (21.06.2016). Die Beklagte informierte die Klägerin, dass sie eine Stellungnahme des MDK einhole, und lehnte den Antrag über fünf Wochen nach dem 21.06.2016 ab. Auf den Widerspruch der Klägerin erklärte sich die Beklagte bereit, aufgrund der eingetretenen fingierten Genehmigung im Umfang des Kostenvoranschlags zu leisten, sich jedoch nicht an Kosten für Behandlungen nach Vollendung des 40. Lebensjahres der Klägerin zu beteiligen (23.11.2016).
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Leistung verurteilt, das Landessozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe die beantragte Leistung nach Vollendung des 40. Lebensjahres subjektiv nicht mehr für erforderlich halten dürfen.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht im Ergebnis zu Recht das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf künftige Versorgung mit künstlicher Befruchtung und Kostenerstattung für bereits durchgeführte Behandlungen. Ein solcher Naturalleistungsanspruch und ein sachleistungsersetzender Kostenerstattungsanspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die bereits das 40. Lebensjahr vollendet haben. Ein Anspruch besteht auch nicht kraft Genehmigungsfiktion. Das BSG kann nicht abschließend entscheiden, ob eine Genehmigungsfiktion eintrat. Es fehlt an Feststellungen des Landessozialgerichts, dass sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahme von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über die Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a SGB V erteilt worden ist. Eine Genehmigung erledigte sich aber jedenfalls mit Vollendung des 40. Lebensjahres der Klägerin. Denn die beantragte Leistung lag ab diesem Zeitpunkt nach der klaren gesetzlichen Altersgrenze offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Das muss jedem Versicherten klar sein. Auch die Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung ist unbegründet.

4. B 1 KR 14/19 R
SG Bayreuth, Gerichtsbescheid v. 12.04.2016 - S 15 KR 477/13
LSG München, Urt. v. 28.03.2018 - L 20 KR 212/16

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte am 23.01.2013 befundgestützt die Versorgung mit ambulanten Liposuktionen. Die Beklagte beauftragte – ohne die Klägerin darüber zu unterrichten – den MDK mit einer Stellungnahme und forderte von der Klägerin weitere Unterlagen, die diese mit "Nachtrag zum Antrag" vorlegte (26.03.2013). Am 30.04.2013 beantragte die Klägerin unter Verweis auf die neue Regelung der Genehmigungsfiktion erneut Kostenübernahme für die Liposuktionen. Gestützt auf eine Stellungnahme des MDK lehnte es die Beklagte ab, die beantragte Leistung zu bewilligen.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Regelung der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) gelte erst für ab dem 26.02.2013 gestellte Anträge. Die selbstbeschafften Liposuktionen gehörten nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht die Berufung der Klägerin gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des Sozialgerichts zurückgewiesen. Eine Genehmigungsfiktion ist nicht eingetreten, da der zeitliche Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V nicht eröffnet ist. Die Vorschrift gilt nach den Regeln des intertemporalen Rechts erst für Anträge, die ab dem 26.02.2013 gestellt werden.

5. B 1 KR 9/19 R
SG Mannheim, Gerichtsbescheid v. 03.01.2018 - S 7 KR 646/17
LSG Stuttgart, Urt. v. 15.05.2018 - L 11 KR 373/18

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin plante nach einem vertragszahnärztlichen Heil- und Kostenplan (HKP) eine über die Regelversorgung mit einer Brücke oder Prothese hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz mit Teleskopkronen und vestibulärer Verblendung. Der HKP ging von Kosten der Regelversorgung von 1.668,08 Euro, einem um 30 v.H. erhöhten Festzuschuss von 1.084,21 Euro und von Gesamtkosten von 3.834,31 Euro aus. Die Klägerin beantragte, ihr diese über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung ohne Eigenanteil zu bewilligen: Obwohl das gemeinsame Einkommen von ihr und ihrem Ehegatten den Grenzbetrag der Unzumutbarkeit übersteige, sei ihr eine erneute Kostenbelastung nicht zumutbar. Die Erkrankung der Zähne sei Folge einer Chemotherapie und Bestrahlung, die sie 2011 wegen eines Mammakarzinoms erhalten habe. Bereits 2014 habe sie ca. 5.000 Euro für Brücken und Kronen zugezahlt (02.03.2016). Die Beklagte bewilligte den Festzuschuss von 1.084,21 Euro, lehnte aber eine darüber hinausgehende Kostenübernahme ab (u.a. Bescheid vom 31.03.2016).
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Tragung der über die Regelversorgung hinausgehenden Gesamtversorgung verurteilt. Das Landessozialgericht hatte die Verurteilung der Beklagten auf die Tragung der Kosten der Regelversorgung von 1.668,08 Euro begrenzt und die Klage im Übrigen abgewiesen.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 13 Abs. 3a und § 55a Abs. 2 SGB V.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts zu Recht geändert, soweit die Beklagte zur Kostentragung von mehr als 1668,08 Euro verurteilt wurde, und hat insoweit die Klage mit Recht abgewiesen. Die Klägerin hat einen über die Regelversorgung hinausgehenden Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz weder aus den gesetzlichen Regelungen der Krankenbehandlung, noch kraft Genehmigungsfiktion. Das Landessozialgericht hat nicht festgestellt, dass die Klägerin den vorgesehenen Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans eingliedern ließ. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit Zahnersatz gehabt. Der doppelte Festzuschuss ist das Höchstmaß dessen, was ein Versicherter beanspruchen kann. Zahnersatz kann seiner Art nach zwar der Genehmigungsfiktion unterfallen. Das Begehren auf eine die Regelleistung übersteigende Versorgung überschreitet indes Grenzen, die jedem Versicherten geläufig sein müssen. Die Klägerin kann ihr Leistungsbegehren zudem nach Ablauf von sechs Monaten ab Eintritt einer fingerten Bewilligung von Zahnersatz aufgrund eines eingereichten Heil- und Kostenplans auch nicht mehr auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion stützen.

B. Ohne mündliche Verhandlung

6. B 1 KR 37/18 R
SG Berlin, Urt. v. 05.11.2018 - S 81 KR 1075/18

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin unterzog sich im Juni 2017 privatärztlich auf eigene Kosten einer medizinisch nicht indizierten operativen Brustvergrößerung mittels Mamma-Augmentationsplastik. Bei der privaten Folgebehandlung wegen Wundheilungsstörungen mit Serom und Nahtdehiszenz im Oktober 2017 wurden die Brustimplantate ausgewechselt. Wegen Wundheilungsstörungen mit Serom, Nahtdehiszenz und Kapselfibrose entfernte ein zugelassenes Krankenhauses in vollstationärer Behandlung die perforierten Brustimplantate Mitte November 2017 zu Lasten der Beklagten (4.589,80 Euro). Die Beklagte verpflichtete die Klägerin, zur Beteiligung an diesen Kosten 2.294,90 Euro zu zahlen. Dies sei angemessen unter Berücksichtigung der Höhe der Leistungsaufwendungen, des Bruttoeinkommens der Klägerin (60.224,78 Euro im Jahr 2017), ihrer Pflicht, ihrem Kind Unterhalt zu leisten sowie dem Rechtsgedanken der Zumutbarkeitsgrenze gemäß § 33 Abs. 3 EStG. Das Sozialgericht hat die hiergegen gerichtete Klage abgewiesen: Die Beklagte habe ihr Ermessen hinsichtlich der Höhe der Eigenbeteiligung fehlerfrei ausgeübt. Die Beteiligung Versicherter an Folgebehandlungen medizinisch nicht indizierter Schönheitsoperationen sei verfassungsgemäß.
Die Klägerin rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung von § 52 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art 3 und Art 2 GG.

Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 22.08 und 27.08.2019


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