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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:13.02.2020
Entscheidungsdatum:12.02.2020
Aktenzeichen:B 6 KA 19/18 R, B 6 KA 20/18 R, B 6 KA 25/18 R, B 6 KA 1/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:Art 3 GG, § 103 SGB 5, § 24 ZO-Ärzte, § 33 ZO-Ärzte, § 73b SGB 5, Art 12 GG, § 73 SGB 5, § 32 ZO-Zahnärzte, § 3 ZO-Zahnärzte

Terminbericht des BSG Nr. 2/20 zum Vertragsarztrecht und Vertragszahnärzten

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 12.02.2020, in der er in drei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in einem Verfahren in Angelegenheiten der Vertragszahnärzte Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 19/18 R
SG Gelsenkirchen, Urt. v. 20.04.2018 - S 16 KA 7/17

Der Kläger wendet sich als unterlegener Mitbewerber in einem Nachbesetzungsverfahren gegen die der Beigeladenen zu 8. erteilte Genehmigung, den Vertragsarztsitz des Beigeladenen zu 9. zu übernehmen und die Praxis dann mit dem Beigeladenen zu 9. als angestelltem Arzt fortzuführen. Die Beigeladene zu 8. ist eine orthopädische Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Eines ihrer beiden ärztlichen Mitglieder (Dr. We.) beantragte beim Zulassungsausschuss (ZA), seinen Vertragsarztsitz an den Vertragsarztsitz des Beigeladenen zu 9. (Dr. Wi.) zu verlegen, um künftig im Rahmen einer überörtlichen BAG tätig zu werden (Gegenstand des Verfahrens unter 2.). Außerdem verzichtete der Beigeladene zu 9. auf seine Zulassung und beantragte die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens. Nachdem der Zulassungsausschuss entschieden hatte, dass ein Nachbesetzungsverfahren durchzuführen ist, bewarben sich die Beigeladene zu 8. und der Kläger auf den Praxissitz. Der Zulassungsausschuss traf eine Auswahlentscheidung zugunsten der Beigeladenen zu 8. Den Widerspruch des Klägers wies der Beklagte zurück. Nach Klageerhebung nahm der Beigeladene zu 9. seinen Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens zurück.
Das Sozialgericht hatte die Klage daraufhin abgewiesen, da diese durch die Antragsrücknahme unzulässig geworden sei. Mit seiner Sprungrevision macht der Kläger geltend, durch die Auswahlentscheidung zugunsten der beigeladenen BAG in seinem rechtlich geschützten Interesse nach Maßgabe des Gleichbehandlungsgebotes aus Art. 3 Abs. 1 GG verletzt worden zu sein. Die Antragsrücknahme habe das Nachbesetzungsverfahren nicht beendet, da der Antrag nach § 103 Abs. 3a SGB V nach bekanntgegebener Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses nicht mehr wirksam zurückgenommen werden könne. Andernfalls würde dem Praxisabgeber die Möglichkeit gegeben, das Nachbesetzungsverfahren in missbräuchlicher Weise zu beeinflussen und seinen Wunschkandidaten durchzusetzen. Die Auswahlentscheidung obliege dem Zulassungsausschuss und stehe nicht zur Disposition des Praxisabgebers.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg.

Nach Auffassung des BSG hat die Antragsrücknahme das Nachbesetzungsverfahren insgesamt erledigt. Nach allgemeinen verfahrensrechtlichen Grundsätzen kann ein Antrag auf Erlass eines Verwaltungsaktes grundsätzlich bis zum Eintritt der Bestandskraft der erstrebten Entscheidung zurückgenommen werden. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz ist hier nicht geboten.

Insbesondere liegt keine die Antragsrücknahme ausschließende bestandskräftige Verwaltungsentscheidung vor. Zwar hat der Ausschreibung durch die KÄV nach Einführung des § 103 Abs. 3a SGB V eine Entscheidung des Zulassungsausschusses voranzugehen, ob die Praxis überhaupt fortgeführt werden soll. Gleichwohl wird das Nachbesetzungsverfahren durch diese – bestandskräftige – Entscheidung des Zulassungsausschusses nicht in zwei weitgehend eigenständige Verwaltungsverfahren aufgespalten, mit der Folge, dass der abgabewillige Arzt an seiner Entscheidung für die Praxisaufgabe festzuhalten wäre. Die Einführung des § 103 Abs. 3a SGB V hat an den Abläufen gegenüber dem früheren Rechtszustand nichts geändert, wenn der Zulassungsausschuss die Fortführungsfähigkeit der Praxis bejaht. Nach wie vor ist das Ziel des abgabewilligen Arztes darauf gerichtet, seine Praxis an einen Nachfolger zu übergeben und dafür einen Kaufpreis zu erzielen. Bereits vor Einführung des § 103 Abs. 3a SGB V waren verschiedene Behörden – die KÄV und der Zulassungsausschuss – in das Nachbesetzungsverfahren einbezogen.

Danach hat der abgabewillige Arzt bis zur endgültigen Auswahl eines Bewerbers die Möglichkeit, das Verfahren durch Rücknahme des Nachbesetzungsantrags zu beenden. Er darf sich dabei auch von Überlegungen leiten lassen, die sich auf die Auswahl des Bewerbers beziehen. Allerdings läuft er Gefahr, dass die Übergabe letztlich scheitert, wenn er den Antrag nach der Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses zurücknimmt oder die Praxis dem ausgewählten Arzt nicht verkauft, da das Ausschreibungsrecht nach Rücknahme des Antrags grundsätzlich verbraucht ist. Eine erneute Ausschreibung ist nur möglich, wenn für die Rücknahme des Antrags billigenswerte Gründe angeführt werden können. Die Absicht, auf die Auswahl eines bestimmten Nachfolgers hinzuwirken, ist grundsätzlich kein solcher Grund.

Das Nachbesetzungsverfahren dient den Interessen des abgabewilligen Arztes bzw seiner Erben. Die Interessen der Bewerber um den Sitz sind nur insoweit zu berücksichtigen, als die Auswahl unter ihnen nach den gesetzlich vorgeschriebenen Kriterien erfolgt. Auch ein vom Zulassungsausschuss ausgewählter Bewerber hat im Verhältnis zum abgabewilligen Arzt immer nur eine tatsächliche Chance auf die Übernahme von Praxis und Vertragsarztsitz, aber keine Rechtsposition, kraft derer die Durchführung des Verfahrens gegen den Willen des abgabewilligen Arztes verlangt werden könnte. Vorliegend ist der Kläger schon gar nicht vom Zulassungsausschuss ausgewählt worden. In dieser Konstellation vermag das BSG den Vorwurf des Klägers, die Antragsrücknahme ziele auf die Manipulation des Auswahlverfahrens und sei deshalb rechtsmissbräuchlich, erst recht nicht nachzuvollziehen.

2. B 6 KA 20/18 R
SG Gelsenkirchen, Urt. v. 20.04.2018 - S 16 KA 8/17

In diesem Verfahren wendet sich der Kläger des Verfahrens unter 1. (B 6 KA 19/18 R) nicht unmittelbar gegen die vom beklagten Berufungsausschuss getroffene Auswahlentscheidung zugunsten der zu 8. beigeladenen BAG, sondern gegen die dem Mitglied der BAG Dr. We. erteilte Genehmigung, seinen Vertragsarztsitz an den Vertragsarztsitz des Praxisabgebers Dr. Wi. zu verlegen und gegen die Genehmigung einer BAG. Die Klage gegen beide Entscheidungen blieb erfolglos. Das Sozialgericht sah keine rechtlich geschützten Rechtspositionen des Klägers, die verletzt sein könnten.
Mit seiner Sprungrevision macht der Kläger geltend, dass sowohl die Verlegung des Vertragsarztsitzes des Dr. We. an den Sitz des Praxisabgebers als auch die Gründung der überörtlichen BAG allein dem Ziel dienten, manipulativ und rechtsmissbräuchlich die für die Auswahlentscheidung maßgebenden Kriterien zu umgehen; schließlich sei die Auswahlentscheidung zugunsten der Beigeladenen zu 8. gerade wegen dieser missbräuchlichen Gestaltungen getroffen worden.

Auch in diesem Verfahren hat die Revision des Klägers keinen Erfolg.

Die Klage gegen die Genehmigung einer überörtlichen BAG zwischen den Mitgliedern der zu 8. beigeladenen BAG an zwei verschiedenen Standorten ist unzulässig, da dadurch die Rechte des Klägers unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt verletzt sein können.

Der Senat hat bereits mit seinen Urteilen vom 22.10.2014 (B 6 KA 43/13 R und B 6 KA 44/13 R) entschieden, dass Dritte die Genehmigung einer überörtlichen BAG unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt in Frage stellen können, auch wenn die überörtlichen BAG erkennbar (auch) zu dem Zweck gebildet worden war, über § 103 Abs. 6 Satz 2 SGB V auf die Nachbesetzung des Sitzes einer der Partner der gerade erst neu gebildeten überörtlichen BAG Einfluss zu nehmen. Rechte Dritter sind insoweit von vornherein nicht tangiert. Nichts anderes gilt für die Rechte der an einer Sitzübernahme im Wege einer geplanten oder bevorstehenden Nachbesetzung interessierten Ärzte. Diese Ärzte können ihre Rechte vielmehr im Auswahlverfahren wahrnehmen. Daran hält der Senat fest.

Ebenso wenig ist der Kläger zur Anfechtung der Sitzverlegung von Dr. We, die mit der Bildung der überörtlichen BAG verbunden ist, berechtigt. Zwar sind bei der Entscheidung über Sitzverlegungen nach § 24 Abs 7 Ärzte-ZV – anders als bei der Genehmigung einer BAG nach § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV – auch Versorgungsgesichtspunkte zu berücksichtigen, doch hat die Norm jedenfalls keinen drittschützenden Charakter zu Gunsten solcher Ärzte, die nicht im Einzugsbereich des neuen Standortes praktizieren, sondern die Sitzverlegung allein deshalb angreifen, um ihre Chancen im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens zu erhalten oder zu verbessern.

3. B 6 KA 25/18 R
SG Stuttgart, Urt. v. 25.08.2016 - S 5 KA 3811/13
LSG Stuttgart, Urt. v. 14.11.2018 - L 5 KA 3686/16

Die Kläger, niedergelassene Fachärzte für Laboratoriumsmedizin bzw. Laboratorien für Laboratoriumsmedizin, begehren gegenüber den beklagten Vertragspartnern eines in 2008 abgeschlossenen Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV-Vertrag) die Feststellung ihrer Berechtigung, Allgemeine Laborleistungen nach dem Abschnitt 32.2. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) von an der HzV teilnehmenden Hausärzten überwiesen zu bekommen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) abzurechnen. Die dem HzV-Vertrag beigetretenen Hausärzte erbringen gemäß § 5 des Vertrages Leistungen einer besonderen hausärztlichen Versorgung im Sinne des § 73b SGB V. Der HzV-Vertrag umfasst neben einem besonderen Leistungsangebot nahezu das gesamte Spektrum der hausärztlichen Versorgung. Sämtliche in Anlage 12 Anhang 1 (sog. HzV-Ziffernkranz) des Vertrages aufgeführten Leistungen werden durch Pauschalen vergütet. Hiervon sind auch die Allgemeinen Laborleistungen nach Abschnitt 32.2 des EBM-Ä fast vollständig umfasst. Die Kläger erhoben 2013 Feststellungsklage beim Sozialgericht. Mit dem HzV-Vertrag, an dessen Aushandlung sie bzw. ihre Berufsverbände nicht beteiligt gewesen seien, würden sie von der Erbringung des ganz überwiegenden Teils der Laborleistungen ausgeschlossen; denn diese Leistungen müssten von den HzV-Hausärzten selbst erbracht und über die Pauschalen abgerechnet werden.
Klage und Berufung blieben ohne Erfolg. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, die Klage sei als sog. Interessentenklage unzulässig. Die Kläger seien durch die im HzV-Vertrag geregelte Selbsterbringung von Leistungen des Allgemeinlabors durch die HzV-Ärzte nicht in subjektiven Rechten betroffen. Durch die Regelungen des HzV-Vertrages solle verhindert werden, dass durch die HzV-Ärzte erbrachte Leistungen doppelt vergütet würden, nämlich einmal als HzV-Eigenleistung durch die Grundpauschale und zum anderen als Überweisungsleistung aus der Gesamtvergütung. Zwar werde den Klägern ein Teil des bisherigen Umsatzes genommen, jedoch schütze das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit weder vor Konkurrenz, noch begründe es einen Rechtsanspruch auf den unveränderten Fortbestand günstiger Erwerbsaussichten. Im Übrigen handele es sich bei dem HzV-Vertrag nicht um Rechtsnormen, sondern der Vertrag binde nur die Vertragspartner.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung ihres durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten Zulassungsstatus. Der HzV-Vertrag, der als Normsetzungsvertrag zu qualifizieren sei, statuiere ein Überweisungsverbot. Denn alle Leistungen des Allgemeinlabors nach Abschnitt 32.2. EBM-Ä müssten von den am HzV-Vertrag teilnehmenden Hausärzten zwingend selbst erbracht werden und dürften nicht an Laborärzte überwiesen werden. Dieses Überweisungsverbot schließe sie – die Kläger – von einem wesentlichen Teil ihres vertragsärztlichen Leistungsspektrums aus. Dieser Ausschluss sei unvermeidliche Folge des Ziels der Beklagten, die Systemgeschlossenheit der hausarztzentrierten Versorgung sicherzustellen. Dadurch werde direkt und unmittelbar auf die Möglichkeiten der Laborärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eingewirkt.

Die Revision der klagenden laborärztlichen Leistungserbringer ist ohne Erfolg geblieben.

Nach Auffassung des BSG haben diese keinen Anspruch auf Feststellung ihrer Berechtigung, Allgemeine Laborleistungen nach Abschnitt 32.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) von an der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teilnehmenden Vertragsärzten überwiesen zu bekommen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) abzurechnen.

Der Senat hat offen gelassen, ob die Klagen überhaupt zulässig sind; jedenfalls sind sie unbegründet. Zwar handelt es sich bei den von den Klägern angegriffenen Regelungen im HzV-Vertrag um normativvertragliche Bestimmungen. Jedoch beeinträchtigen diese Vereinbarungen zur Erbringung von bestimmten Allgemeinen Laborleistungen durch die Hausärzte den Status der klagenden Laborärzte nicht. Nach der beanstandeten Regelung der Anlage 12 i.V.m. Anhang 1 des HzV-Vertrages verpflichten sich am Vertrag teilnehmende Ärzte dazu, etwas zu tun, was sie berufsrechtlich und vertragsarztrechtlich dürfen, nämlich Basislaborleistungen selbst zu erbringen oder sich zu beschaffen. Damit soll der Wechsel zwischen dem HzV-System und dem vertragsärztlichen Vergütungssystem innerhalb eines Behandlungsfalles vermieden werden, soweit Leistungen betroffen sind, die zur hausärztlichen Versorgung im Sinne des § 73b SGB V und § 73 SGB V rechnen. Dieses trifft für die Laborleistungen des "Ziffernkranzes" im Anhang 1 zu; der Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung greift deshalb nicht auf Leistungen über, die nur Fachärzte wie die Kläger erbringen dürfen.

Die Beklagten verfolgen mit der angegriffenen Regelung Ziele, die der Intention des Gesetzgebers bei der Einführung der Hausarztzentrierten Versorgung entsprechen. Die Krankenkassen wurden verpflichtet, ihren Versicherten eine besonders hoch stehende hausärztliche Versorgung anzubieten und ihnen wurde zugleich ein erweiterter Spielraum in der einzelvertraglichen Ausgestaltung des hausärztlichen Versorgungsgeschehens im kollektivvertraglichen Rahmen eingeräumt. Im Mittelpunkt steht der Hausarzt, der als erster Ansprechpartner des Versicherten im Krankheitsfalle die ambulante Versorgung gestaltet und vergleichbar einem Lotsen koordiniert. Auch wenn der Schutzbereich der Berufsausübungsfreiheit der Kläger (Art. 12 Abs. 1 GG) betroffen sein sollte, würden sich die Regelungen unter Berücksichtigung der Zielrichtungen der Hausarztzentrierten Versorgung und der geringen Eingriffsintensität als sachlich gerechtfertigt und auch verhältnismäßig erweisen. Die Kläger werden deshalb nicht in ihren Grundrechten verletzt.

4. B 6 KA 1/19 R
SG Düsseldorf, Urt. v. 05.12.2018 - S 2 KA 77/17

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage darüber, ob die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung den Antrag des Klägers, ihm die Beschäftigung einer weiteren zahnärztlichen Vorbereitungsassistentin zu genehmigen, zu Recht abgelehnt hat. Der Kläger ist Betreiber eines MVZ mit mehreren angestellten Zahnärzten. Er ist in seinem MVZ als Vertragszahnarzt und ärztlicher Leiter tätig. Die Beklagte hatte den Antrag des Klägers auf Genehmigung der Anstellung der Vorbereitungsassistentin P. (allein) mit der Begründung abgelehnt, dass in dem MVZ bereits der Vorbereitungsassistent H. beschäftigt sei und dass eine zeitgleiche Beschäftigung von zwei Vorbereitungsassistenten in demselben MVZ ausgeschlossen sei. Nach der Beendigung der Tätigkeit des H. als Vorbereitungsassistent genehmigte die Beklagte die beantragte Beschäftigung der P. als Vorbereitungsassistentin.
Das Sozialgericht hatte die Fortsetzungsfeststellungsklage mit der Begründung abgewiesen, dass sechs Monate der zweijährigen Vorbereitungszeit bei einem Vertragszahnarzt absolviert werden müssten. Das sei erforderlich, damit der Assistent auf eine Tätigkeit als frei praktizierender Vertragszahnarzt vorbereitet werde. Diesen Anforderungen genüge in einem MVZ nur ein dort tätiger Vertragszahnarzt, nicht jedoch ein Angestellter.
Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Sprungrevision. Die maßgebenden Bestimmungen der Zahnärzte-ZV regelten keine Beschränkung der Zahl der in einem MVZ beschäftigten Vorbereitungsassistenten. Der Sinn der Vorbereitungszeit bestehe in erster Linie in der Vermittlung von Kenntnissen und Erfahrung im Bereich der praktischen zahnärztlichen Tätigkeit. Dazu seien auch die angestellten Zahnärzte eines MVZ in der Lage. Die Vorbereitungszeit bereite den Zahnarzt nicht allein auf eine anschließende selbständige Tätigkeit als Vertragszahnarzt vor, sondern ebenso auf eine Tätigkeit als angestellter Zahnarzt.

Die Revision des klagenden Zahnarztes als Träger eines MVZ hat Erfolg.

Nach Auffassung des BSG hätte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) die Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin wie beantragt genehmigen müssen, obwohl im MVZ bereits ein weiterer Vorbereitungsassistent tätig war.

Zwar ist § 32 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV so zu verstehen, dass ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt nicht mehr als einen Vorbereitungsassistenten zeitgleich beschäftigen darf. Daraus folgt aber nicht, dass auch in einem MVZ unabhängig von dessen Größe höchstens ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden dürfte. Bereits in einer aus mehreren Zahnärzten bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft darf für jeden Vertragszahnarzt mit voller Zulassung ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden. Bei der gebotenen entsprechenden Anwendung dieser Grundsätze auf MVZ hat das entgegen der Auffassung des Sozialgerichts zur Folge, dass die Zahl der Vorbereitungsassistenten, die in dem MVZ tätig werden dürfen, davon abhängt, wie viele Versorgungsaufträge durch das MVZ erfüllt werden. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der ärztliche Leiter des MVZ angestellter Zahnarzt oder Vertragszahnarzt ist oder ob das MVZ seine Versorgungsaufträge im Übrigen durch Vertragszahnärzte oder durch angestellte Zahnärzte erfüllt. Diese Grundsätze gelten im Übrigen auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte bei einer BAG oder einem Vertragszahnarzt tätig werden.

Allerdings erschiene es aus Sicht des Senats sinnvoll, dass personelle und strukturelle Anforderungen als Voraussetzung für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten formuliert werden. Bisher fehlt es dafür aber bereits an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage; vom Vorstand einer KZÄV können solche die Berufsausübung betreffenden Vorgaben nicht wirksam durch Beschluss geregelt werden.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 04.02. und 12.02.2020


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