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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:16.07.2020
Entscheidungsdatum:15.07.2020
Aktenzeichen:B 6 KA 15/19 R, B 6 KA 24/19 R, B 6 KA 19/19 R, B 6 KA 4/19 R, B 6 KA 12/19 R, B 6 KA 4/20 R, B 6 KA 5/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 135 SGB 5, § 11 BMV-Ä, Art 3 GG, § 87b SGB 5

Terminbericht Nr. 27/20 zu Angelegenheiten der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 15.07.2020, in der er in Angelegenheiten der Vertragsärzte über acht Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

In den Verfahren zu 1) und 2) steht die Berechnung von Anästhesieleistungen bei augenärztlichen Kataraktoperationen im Streit. Umstritten ist, welche Positionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) eine Anästhesistin berechnen kann, die den Patienten zunächst kurz narkotisiert, damit er die im Auge zu platzierende Retrobulbäranästhesie toleriert, die wiederum für den eigentlichen augenchirurgischen Eingriff notwendig ist. Die klagenden Anästhesistinnen setzten für die Narkose die Gebührenordnungsposition (GOP) 31822 EBM-Ä an, die mit 3.080 Punkten bewertet ist und der eine Kalkulationszeit von 60 Minuten zugeordnet ist. Das hält die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) für falsch, weil diese Position tatsächlich nicht – wie in der Leistungslegende gefordert – im Rahmen der Durchführung der Kataraktoperation erbracht werde, sondern nur zur Verabreichung der Lokalanästhesie im Auge. Aufgekommen ist der Streit im Zuge von Plausibilitätsprüfungen. Die Klägerinnen haben an einzelnen Tagen 22 bzw. 16 Leistungen nach GOP 31822 EBM-Ä berechnet, was bei einer Prüfzeit von 53 Minuten zu rechnerischen Tagesarbeitszeiten von knapp 23 bzw. knapp 17 Stunden geführt hat.

1. B 6 KA 15/19 R
SG Marburg, Urt. v. 10.08.2016 - S 11 KA 655/13
LSG Darmstadt, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16

Die Klägerin, eine im Bezirk der beklagten KÄV zugelassene Fachärztin für Anästhesie, wendet sich gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung ihrer Honorarbescheide für die Quartale 3/2008 und 4/2008 anlässlich einer Plausibilitätsprüfung. Die Beklagte vergütete der Klägerin lediglich 10% ihrer nach der GOP 31822 EBM-Ä ("Anästhesie und/oder Narkose, im Rahmen der Durchführung von Leistungen u.a. nach GOP 31351 <Kataraktoperation>") abgerechneten Leistungen und setzte im Übrigen stattdessen die GOP 31831 EBM-Ä ("Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie und/oder Sedierung während eines operativen oder stationsersetzenden Eingriffs nach der Nr. 31351") an. Zur Begründung berief sie sich darauf, dass eine Anästhesie nach der GOP 31822 EBM-Ä bei Kataraktoperationen nur ausnahmsweise erforderlich und vorliegend in lediglich 10% der Fälle plausibel sei.
Das Sozialgericht hat der Klage auf Vergütung der Leistungen nach GOP 31822 EBM-Ä stattgegeben. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht die Klage abgewiesen. Zwar habe die Klägerin zumeist eine "Kombinationsnarkose mit Maske" durchgeführt, jedoch nicht den Leistungsinhalt der GOP 31822 EBM-Ä vollständig erfüllt. Anders als es die GOP 31822 EBM-Ä voraussetze, sei die Anästhesie nicht bis zum Abschluss der Operation aufrechterhalten, sondern lediglich initial eingesetzt worden, um das Setzen der lokalen Retrobulbäranästhesie zu erleichtern. Das folge aus den Narkoseprotokollen, in denen die Messung des endexspiratorischen CO2-Wert jeweils lediglich einmal zu Beginn des Eingriffs dokumentiert worden sei.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin Verfahrensfehler und eine Verletzung der GOP 31822 EBM-Ä. Der Tatbestand der GOP 31822 EBM-Ä sei erfüllt. Vorausgesetzt werde zwar ein (medizinischer) Zusammenhang zwischen operativem Eingriff und Anästhesie, jedoch müsse die Anästhesie nicht während der gesamten Dauer der Operation aufrechterhalten werden.

Die Revision der Klägerin ist zurückgewiesen worden.

Nach Auffassung des BSG hatte die von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) durchgeführte Plausibilitätsprüfung der Abrechnung der Klägerin in den Quartalen 2/2013 und 3/2013 Tagesprofile mit maximalen Arbeitszeiten von 22 bzw fast 23 Stunden ergeben, weswegen die Beklagte berechtigt war, den Gründen für diese Implausibilitäten nachzugehen. Dabei hat sich ergeben, dass die Klägerin in zahlreichen Fällen die Gebührenordnungsposition (GOP) 31822 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä - "Anästhesie und/oder Narkose im Rahmen der Durchführung von Leistungen entsprechend einer der Gebührenordnungspositionen (…) 31351") zu Unrecht abgerechnet hatte. Die kurzzeitige Narkotisierung des Patienten mit dem Ziel, in diesem Zustand die für die Kataraktoperation notwendige Retrobulbäranästhesie (Injektion durch das Lid hinter den Augapfel) durchführen zu können, war schon bis zum Ende des Quartals 2/2016 nach dieser Position nicht berechnungsfähig; seit dem Quartal 3/2016 folgt das noch deutlicher als zuvor aus dem Wortlaut der Legende.

Die Klägerin hat die Narkose zwar im Zusammenhang, aber nicht – wie von der GOP 31822 EBM-Ä vorausgesetzt – "im Rahmen" der Durchführung einer Operation nach der GOP 31351 ("Intraocularer Eingriff der Kategorie X2") erbracht. Denn die Vollnarkose wurde weder über die gesamte Dauer der Operation aufrechterhalten noch mit dem Ziel verabreicht, das Bewusstsein des Patienten während des gesamten Eingriffs am Auge vollständig auszuschalten. Das Tatbestandsmerkmal "im Rahmen" hat hier auch eine zeitliche Dimension in dem Sinne, dass die Narkose bis zum Ende des eigentlichen Eingriffs der GOP 31351 EBM-Ä (Kalkulations- und Prüfzeit von 39 bzw. 31 Minuten) aufrechterhalten worden sein muss. Soweit sich das nicht schon aus dem Wortlaut der Leistungslegende ergibt, sprechen die normativ vom Bewertungsausschuss festgelegten Kalkulations- und Prüfzeiten sowie die punktzahlmäßigen Bewertungen der maßgeblichen Positionen des EBM-Ä sowie systematische Erwägungen für diese Auslegung.

Der Abrechnungsausausschluss der GOP 31820 ("Leitungsanästhesie eines Nerven oder Ganglions an der Schädelbasis") neben der GOP 31822 deutet darauf hin, dass die Kataraktoperation entweder vollständig unter Vollnarkose oder unter der Kombination von Sedierung und Lokalanästhesie im Augenbereich durchgeführt werden konnte. Eine Vollnarkose lediglich zur Vorbereitung der Lokalanästhesie war im EBM-Ä nicht abgebildet. Die GOP 31822 EBM-Ä durfte für diese Leistung selbst dann nicht angesetzt werden, wenn aus medizinischen Gründen eine kurze Vollnarkose für die Tolerierung der Retrobulbäranästhesie durch den Patienten erforderlich war.

Die Beklagte durfte die Fehlansätze der GOP 31822 EBM-Ä berichtigen, die sich als Ursache der über die Zeitprofile ermittelten fehlenden Plausibilität der Abrechnung der Klägerin erwiesen haben. Insoweit bedurfte es weder einer Schätzung des unplausiblen Mehraufwandes noch des Nachweises einer grob fahrlässigen Falschabrechnung durch die Klägerin.

2. B 6 KA 24/19 R
SG Marburg, Urt. v. 02.12.2015 - S 12 KA 196/14
LSG Darmstadt, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 3/16

Auch in diesem die Quartale 3/2008 bis 4/2011 betreffenden Verfahren wendet sich die Klägerin, eine im Bezirk der beklagten KÄV zugelassene Fachärztin für Anästhesie, gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung ihrer Honorarbescheide anlässlich einer Plausibilitätsprüfung betreffend die GOP 31822 EBM-Ä. Die Beklagte vergütete der Klägerin lediglich 10% ihrer nach der GOP 31822 EBM-Ä abgerechneten Leistungen und setzte im Übrigen stattdessen die GOP 31831 EBM-Ä an. Die auf Vergütung der Leistungen nach der GOP 31822 EBM-Ä gerichtete Klage hatte vor dem Sozialgericht lediglich insoweit Erfolg als die Beklagte dazu verpflichtet wurde, in jedem Behandlungsfall die GOP 31820 EBM-Ä hinzuzusetzen. Die Berufung der Klägerin war erfolglos. Ausweislich ihrer Dokumentation habe die Klägerin nach Auffassung des Landessozialgerichts bereits keine "Maske" verwendet, die eine für die Anästhesie nach der GOP 31822 EBM-Ä erforderliche Überwachung des endexspiratorischen CO2-Wertes ermöglichte.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin Verfahrensfehler und ein falsches Verständnis der GOP 31822 EBM-Ä. Es fehlten insbesondere gerichtliche Feststellungen zur Dauer der Anästhesie. Im Übrigen ergebe die Auslegung der GOP 31822 EBM-Ä, dass die Anästhesie nicht über die Dauer der Operation aufrechterhalten werden müsse, sondern vielmehr eine innere Beziehung zur Operation ausreiche.

Auch in diesem Verfahren ist die Revision der Klägerin zurückgewiesen worden.

Nach Auffassung des BSG war auch hier der Inhalt der GOP 31822 EBM-Ä nicht vollständig erbracht, da die Narkose von vornherein nicht dafür bestimmt war, den gesamten Eingriff am Auge in Vollnarkose abzusichern. Deshalb kam es im Ergebnis nicht darauf an, ob die Klägerin eine Maske eingesetzt hat, die den Anforderungen der GOP 31822 EBM-Ä entspricht.

3. B 6 KA 19/19 R
SG Saarbrücken, Urt. v. 03.06.2016 - S 2 KA 21/16
LSG Saarbrücken, Urt. v. 12.04.2019 - L 3 KA 4/16

Der als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger begehrt die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der sonographischen Leistungen am Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte) nach der GOP 33050 EBM-Ä. Die beklagte KÄV versagte die Genehmigung mit der Begründung, dass sonographische Leistungen für den Kläger wegen fehlender Fachgebietszugehörigkeit nicht abrechnungsfähig seien. Das Sozialgericht hat die Beklagte dazu verurteilt, dem Kläger die beantragte Genehmigung zu erteilen. Der Kläger habe die entsprechende Befähigung nach der Ultraschall-Vereinbarung erworben. Die sonographischen Leistungen seien für ihn auch nicht fachfremd. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Genehmigung könne nicht erteilt werden, weil sie auf die Erbringung und Abrechnung fachfremder Leistungen gerichtet sei. Dies folge aus den maßgeblichen Vorschriften der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte des Saarlandes.
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 135 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 11 Abs. 1 und 5 BMV-Ä sowie der Ultraschall-Vereinbarung. Die Ultraschall-Vereinbarung regele, dass und wie die erforderliche Qualifikation für die hier strittigen sonographischen Leistungen nachgewiesen werden könne. Die dort genannten Voraussetzungen erfülle er. Dementsprechend sei ihm die Genehmigung bereits aus diesem Grunde zu erteilen. Die Leistungen seien für ihn auch nicht fachfremd. Dies folge aus der Präambel zu Kapitel 27 EBM-Ä, wonach die Durchführung und Abrechnung der sonographischen Leistungen auch für Fachärzte für Rehabilitative und Physikalische Medizin vorgesehen sei.

Die Revision des klagenden Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin hatte ganz überwiegend Erfolg.

Nach Auffassung des BSG hat er – soweit er die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium nach § 14 Abs 6 Ultraschall-Vereinbarung nachweist – Anspruch auf die begehrte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von sonographischen Leistungen am Bewegungsapparat nach der GOP 33050 EBM-Ä. Entsprechend waren das Urteil des Landessozialgerichts und die angegriffenen Bescheide aufzuheben. Das Urteil des Sozialgerichts war dahingehend zu ändern, dass die beklagte KÄV den Kläger zunächst zu einem Kolloquium nach § 14 Abs 6 Ultraschall-Vereinbarung zulassen muss; nach erfolgreichem Abschluss dieses Kolloquiums hat der Kläger Anspruch auf die beantragte Genehmigung.

Der Kläger erfüllt die in der Ultraschall-Vereinbarung normierten fachlichen Voraussetzungen. Der Erteilung der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung sonographischer Leistungen steht auch nicht der Gesichtspunkt der Fachfremdheit entgegen. Grundsätzlich ist zwischen der Erteilung von Fachkundegenehmigungen im Anwendungsbereich des § 135 Abs 2 SGB V und der Beurteilung, ob bestimmte Leistungen für einen Arzt fachfremd sind, zu unterscheiden. Nur dann wenn von vornherein ausgeschlossen werden kann, dass bestimmte fachübergreifende Leistungen von dem Arzt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden können, sind Fachkundegenehmigungen nicht zu erteilen. Ein solcher Ausnahmefall kommt nach der Rechtsprechung des Senats jedenfalls nur bei rein methodenbezogenen Fachgebieten (Radiologie, Nuklearmedizin, Laboratoriumsmedizin, Pathologie) in Betracht. Bei organbezogenen Fächern (z.B. Gynäkologie) kann kaum ausgeschlossen werden, dass Leistungen wie die Sonographie, die in den meisten organbezogenen Fächern eingesetzt wird, zumindest in einzelnen Behandlungsfällen dem jeweiligen Fachgebiet zuzuordnen sind.

Das Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin ist zwar nicht rein organbezogen, weil sowohl allgemein somatische wie auch psychische Störungen behandelt werden, es ist aber auch nicht rein methodenbezogen. Insoweit kann nicht ausgeschlossen werden, dass sonographische Leistungen in besonderen Konstellationen vom Kläger erbracht werden können. Dies gilt auch deshalb, weil die Musterweiterbildungsordnung (MWBO) des Deutschen Ärztetages in der Fassung des Jahres 2018 die Sonographie der Bewegungsorgane zu den Handlungskompetenzen zählt, die in der Weiterbildung auf diesem Gebiet erworben werden sollen. Diese Fassung der MWBO ist inzwischen in den meisten Kammerbezirken umgesetzt worden, wie es der Zielsetzung der MWBO entspricht.

4. B 6 KA 4/19 R
SG Hamburg, Urt. v. 02.08.2017 - S 3 KA 140/14
LSG Hamburg, Urt. v. 18.10.2018 - L 5 KA 33/17

Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung Honorarverluste der Klägerin aus der Erbringung spezieller Laboratoriumsuntersuchungen nach Abschnitt 32.3 EBM-Ä auszugleichen hat. Die Klägerin ist eine aus drei Fachärzten für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), die ab dem Quartal 2/2012 Laboratoriumsuntersuchungen nach GOP 32426 EBM-Ä (quantitative Bestimmung von Gesamt-IgE) und 32427 EBM-Ä (Untersuchung auf allergenspezifische Immunglobuline in Einzelansätzen) erbrachte. Nachdem die Beklagte Regelungen zur Budgetierung der durch Nichtlaborärzte erbrachten Leistungen des Speziallabors eingeführt hatte, beantragte die Klägerin eine Aussetzung bzw. Erweiterung des Budgets ab dem Quartal 3/2012. Diesen Antrag lehnte die Beklagte bestandskräftig ab. Ferner beantragte die Klägerin bei der Beklagten den Ausgleich von Honorarverlusten bezüglich der im Quartal 4/2012 erbrachten Laborleistungen. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, dass Verluste im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal nicht eingetreten seien, weil die Klägerin zu diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen der speziellen Laboratoriumsmedizin erbracht habe. Klage und Berufung blieben ohne Erfolg. Das Landessozialgericht ging in seiner Entscheidung davon aus, dass eine Ungleichbehandlung zu Lasten der Klägerin vorliege und dass zweifelhaft sei, ob diese gerechtfertigt sei. Es spreche einiges dafür, dass der Klägerin der gleiche Vertrauensschutz zuzubilligen sei wie Ärzten, die im Vorjahr bereits Laborleistungen erbracht haben. Letztlich müsse der Senat jedoch nicht abschließend über die Rechtmäßigkeit der in Rede stehenden Konvergenzregelung entscheiden. Die Klägerin habe im hier streitbefangenen Quartal 4/2012 ein um etwa 10.000 Euro höheres Gesamthonorar erzielt als im Vergleichsquartal 4/2011. Damit werde ihr eine Amortisation der Anlaufinvestitionen für das Labor zumindest ansatzweise ermöglicht. Zur Begründung ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass das Landessozialgericht die Ausgestaltung der Konvergenzregelung im Grundsatz zu Recht als unvereinbar mit dem aus Art, 3 Abs. 1 GG abgeleiteten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit angesehen habe. Entgegen der Auffassung des Landessozialgerichts habe die Umsatzsteigerung gegenüber dem entsprechenden Vorjahresquartal jedoch nicht ansatzweise zur Amortisation der Anlaufinvestitionen für das Labor ausgereicht.

Die Klägerin hat die Revision zurückgenommen, nachdem der Senat auf die fehlende Erfolgsaussicht hingewiesen hat.

Zu 5. - 7.

In den Verfahren zu 5) bis 7) ist zwischen den Beteiligten streitig, ob es mit dem aus Art. 3 Abs. 1 GG abgeleiteten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar ist, dass die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) eine Vergütungsobergrenze allein für Vertragsärzte und angestellte Ärzte eingeführt hat, die nicht in Vollzeit tätig sind. Im streitbefangenen Zeitraum verteilte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar übergangsweise weiterhin maßgeblich auf der Grundlage von Regelleistungsvolumen (RLV). Danach wurden einem Vertragsarzt seine RLV-relevanten Fälle bis zu 150% der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe mit vollem Fallwert vergütet. Erst für die darüber hinausgehenden RLV-Fälle minderte sich der Fallwert. Nicht der RLV-Systematik unterfallenden Arztgruppen wurden die Leistungen ohne jegliche Begrenzung vergütet. Hiervon abweichend führte die Beklagte in ihrem HVM für "Ärzte mit anteiliger Arztstelle" ab dem 01.04.2013 eine sog "Vergütungsobergrenze" ein. Danach wurden Leistungen nur bis zum anteiligen durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe aus dem Vorjahresquartal voll, oberhalb der Vergütungsobergrenze dagegen lediglich mit abgestaffelten Preisen (Abstaffelungsfaktor 0,1) vergütet. Diese Regelung galt bis zum Quartal 4/2013, ab dem die Beklagte eine grundsätzlich veränderte Honorarverteilung eingeführt hat.

5. B 6 KA 12/19 R
SG Kiel, Urt. v. 14.06.2016 - S 2 KA 663/14
LSG Schleswig, Urt. v. 15.01.2019 - L 4 KA 57/16

Die Klägerin ist eine aus Orthopäden, Chirurgen und einem Neurochirurgen bestehende überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft. In den Quartalen 2/2013 und 3/2013 begrenzte die beklagte KÄV das RLV der nur mit hälftigem Versorgungsauftrag zugelassenen Ärzte der Klägerin auf den anteiligen Durchschnitt ihrer Fachgruppe im Vorjahresquartal.
Das Sozialgericht hat auf die sowohl gegen die RLV-Mitteilungen als auch gegen die Honorarbescheide erhobene Klage die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt; die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten blieb erfolglos. Zur Begründung hat das Landessozialgericht ausgeführt, die Regelung des HVM stelle eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung von Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag gegenüber Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag dar.
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, die streitbefangene Regelung verhindere eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch Teilzeitärzte (Hinweis auf § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Demgegenüber bestehe bei Vertragsärzten mit vollem Versorgungsauftrag bereits aus zeitlichen und physischen Gründen eine natürliche Leistungsgrenze.

Die Revision der beklagten KÄV hat keinen Erfolg gehabt.

Nach Auffassung des BSG haben die vorinstanzlichen Gerichte zutreffend entschieden, dass die zum 01.04.2013 in Kraft getretene Differenzierung bei der Zuweisung von RLV und QZV zwischen Ärzten mit voller Zulassung und solchen mit "anteiligen Arztstellen" mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit unvereinbar ist.

Für die Zeit bis zum Ende des Quartals 3/2013 verteilte die Beklagte für die Mehrzahl der Arztgruppen das Honorar nach der für die Jahre 2009 bis 2012 bundesrechtlich vorgegebenen und vom Senat mehrfach gebilligten RLV-/QZV-Systematik. Danach war eine Abstaffelung der Fallwerte im RLV erst ab einer Überschreitung der durchschnittlichen Zahl der RLV-relevanten Fälle der jeweiligen Arztgruppe um 150% vorgesehen. Daran hat der HVM ab dem Quartal 2/2013 allerdings nur für Ärzte mit vollem Versorgungsaufrag festgehalten, während die Abstaffelungen bei Ärzten mit "anteiliger Arztstelle" sofort bei Überschreitungen der anteiligen Durchschnittsfallzahl einsetzt. Zudem ist der Abstaffelungseffekt, der sich vor allem bei den Ärzten auswirkt, deren Fallzahl im maßgeblichen Vorjahresquartal deutlich überdurchschnittlich war, bei Ärzten mit "anteiliger Arztstelle" sehr viel schärfer, da deren Honoraranforderungen oberhalb der Obergrenze um 90% vermindert werden, während die Abstaffelung der Fallwerte bei vollem Versorgungsauftrag in der ersten Stufe nur 25% beträgt.

Diese Differenzierung steht mit Bundesrecht nicht in Einklang. Es war nie umstritten, dass die Berechnung von RLV und QZV in der Zeit bis Ende 2012 für Ärzte mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag nach denselben Grundsätzen zu erfolgen hatte. Auch hinsichtlich der Plausibilitätsprüfung nach Tages- und Quartalsprofilen ist durch den Senat geklärt worden, dass beide Gruppen von Ärzten gleich zu behandeln sind. Soweit eine KÄV der Auffassung ist, Ärzte weiteten ihre Tätigkeit zu sehr aus, ist sie nach dem seit 2013 geltenden Recht nicht gehindert, darauf im HVM durch mengenbezogene Abstaffelungsregelungen deutlich unterhalb der Plausibilitätsgrenzen zu reagieren. Allerdings muss sie dies für Ärzte mit vollen und mit anteiligen Versorgungsaufträgen in gleicher Weise umsetzen.

Da die Beklagte deutlich gemacht hat, für Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag jedenfalls für die Zeit bis zum Beginn des Quartals 4/2013, ab dem eine ganz neue Vergütungssystematik gilt, keine Beschränkungen über die Abstaffelungsregelungen im Beschluss des Bewertungsausschusses hinaus einführen zu wollen, ist es hier – anders als in anderen Konstellationen des gleichheitswidrigen Begünstigungsausschlusses – nicht geboten, der Beklagten allein für die Quartale 2/2013 und 3/2013 die Möglichkeit zu einer rückwirkenden Neugestaltung zu geben. Sie muss – wie das Sozialgericht richtig gesehen hat – das Honorar der Klägerin dergestalt berechnen, dass die durch die nur zeitanteilig tätigen Ärzte erwirtschafteten Honorare so berücksichtigt werden, als hätten die ursprünglichen Vorgaben zu den RLV und den QZV für diese Ärzte uneingeschränkt gegolten.

6. B 6 KA 4/20 R
SG Kiel, Urt. v. 29.08.2017 - S 2 KA 469/14
LSG Schleswig, Urt. v. 01.10.2019 - L 4 KA 55/17

Die Klägerin ist Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ). In dem streitgegenständlichen Quartal 3/2013 waren in dem MVZ Fachärzte für Pathologie und Transfusionsmedizin in Teilzeit (Anteil von 0,25 bzw. 0,5) beschäftigt. Für beide Arztgruppen sah der HVM kein Regelleistungsvolumen vor. Die Beklagte teilte der Klägerin Vergütungsobergrenzen für die bei ihr in Teilzeit angestellten Pathologen und Transfusionsmediziner mit. Der dagegen sowie gegen den Honorarbescheid für das Quartal 3/2013 eingelegte Widerspruch der Klägerin war nur insoweit erfolgreich, als die Beklagte den Fachgruppendurchschnitt der zwei auf einer 0,25-Stelle angestellten Transfusionsmediziner unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten aus zwei weiteren KÄV-Bezirken neu berechnet und jeweils einen Betrag von 5.217,58 Euro nachgezahlt hat. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Ebenso wie im Verfahren zu 5) hat es zur Begründung ausgeführt, die Regelung einer Vergütungsobergrenze stehe nicht im Einklang mit dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz.
Auch in diesem Verfahren macht die Beklagte mit ihrer Revision – wie in Fall 5) – geltend, die streitbefangene Regelung sei vor Art. 3 GG gerechtfertigt, da sie eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch Teilzeitärzte verhindere.

Auch in diesem Verfahren hat die Revision der beklagten KÄV keinen Erfolg.

Nach Auffassung des BSG gelten im Grundsatz hinsichtlich der Differenzierung zwischen Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag und solchen mit "anteiligen" Arztstellen für die hier betroffenen Pathologen und Transfusionsmediziner dieselben Erwägungen wie im vorangegangen Fall 5. Diese beiden Arztgruppen unterfielen keinem RLV. Ihre Leistungen wurden im streitbefangenen Quartal 3/2013 ungekürzt mit den Punktwerten der Euro-Gebührenordnung vergütet. Abweichend davon galt für Ärzte mit anteiligen Arztstellen eine Obergrenze, die durch den Durchschnittsumsatz der Arztgruppe im Vorjahresquartal und die Quote des Beschäftigungsumfangs gebildet wurde. Über diese Obergrenze hinaus erbrachte Leistungen wurden nur mit 10% des Preises der Gebührenordnung honoriert.

Die Differenzierung zwischen beiden Gruppen von Ärzten ist insoweit noch schärfer als bei den dem RLV unterfallenden Arztgruppen, bei denen auch die "Vollzeitärzte" einer Abstaffelung unterlagen. Dass sich eine Rechtfertigung für diese Ungleichbehandlung nicht daraus ergibt, dass bei der Klägerin nur angestellte Ärzte und keine Vertragsärzte tätig sind, liegt ebenfalls – spätestens seit dem Urteil des Senats vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R – zur Plausibilitätsprüfung und Vertretungsregelungen im MVZ klar zu Tage.

Der Senat lässt offen, ob der Spielraum der Beklagten bei der Neubescheidung so groß ist, wie das Landessozialgericht angenommen hat. Da lediglich die Beklagte Revision eingelegt hat, ist der Senat gehindert, den Ausspruch des Landessozialgerichts durch Maßgaben zu ersetzen, die sich zu Lasten der Beklagten auswirken würden. Deshalb muss sich der Senat auf eine Zurückweisung der Revision beschränken.

7. B 6 KA 5/20 R
SG Kiel, Urt. v. 29.08.2017 - S 2 KA 449/14
LSG Schleswig, Urt. v. 01.10.2019 - L 4 KA 56/17

Die Klägerin ist Trägerin eines MVZ. In dem streitgegenständlichen Quartal 3/2013 waren in dem MVZ Fachärzte für Transfusionsmedizin in Teilzeit (Anteil von 0,25) beschäftigt, für die der HMV kein Regelleistungsvolumen vorsah. Auch in diesem Verfahren war der Widerspruch der Klägerin gegen die von der Beklagten für die in Teilzeit tätigen angestellten Transfusionsmediziner mitgeteilten Vergütungsobergrenzen sowie den Honorarbescheid für das Quartal 3/2013 nur insoweit erfolgreich, als die Beklagte den Fachgruppendurchschnitt der zwei auf einer 0,25-Stelle angestellten Transfusionsmediziner unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten der zwei weiteren KÄV-Bezirke neu berechnet und jeweils einen Betrag von 5.217,58 Euro nachgezahlt hat. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht auch hier das Sozialgerichts-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet, da die HVM-Regelung gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz verstoße.
Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision und macht – wie in Fall 5) und 6) – als Rechtfertigungsgrund geltend, dass die streitbefangene Regelung eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch Teilzeitärzte verhindere.

Die Beklagte hat die Revision im Hinblick auf das Ergebnis der beiden vorangegangenen Verfahren zurückgenommen.

8. B 6 KA 13/19 R
SG München, Urt. v. 15.05.2017 - S 38 KA 305/15
LSG München, Urt. v. 31.10.2018 - L 12 KA 93/17

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnung der Klägerin für die Quartale 2/2008 bis 2/2011 bezogen auf die GOP 01100 EBM-Ä. Die Klägerin ist eine aus Ärzten für Anästhesiologie bestehende überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft, die sich auf Leistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und mit belegärztlichen Leistungen spezialisiert hat. Wegen auffälliger Tagesarbeitszeiten führte die beklagte KÄV eine Plausibilitätsprüfung durch. Gegen die Honorarberichtigung wendet sich die Klägerin nur noch insoweit, als sie sich auf die sog. Unzeitgebühr (GOP 01100 EBM-Ä - "Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 19:00 und 22:00 Uhr, an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen … zwischen 7:00 und 19:00 Uhr…") bezieht.
Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Unvorhergesehen im Sinne der Leistungslegende der GOP 01100 EBM-Ä sei die Inanspruchnahme nur, wenn der Arzt nicht mit der Inanspruchnahme gerechnet habe. Hier seien die Ärzte der Klägerin zwar nicht in einer Sprechstunde in Anspruch genommen worden, weil die Klägerin eine solche nicht anbiete. Die Klägerin habe aber einen Bereitschaftsdienst organisiert und sowohl Patienten wie behandelnden Ärzte eine Mobiltelefonnummer zur Kenntnis gegeben, unter der jederzeit einer ihrer Ärzte erreichbar ist. Die Inanspruchnahme sei unter diesen Umständen nicht wider Erwarten erfolgt. Zudem habe die Klägerin die gehäufte Abrechnung der GOP 01100 EBM-Ä neben der GOP 05230 EBM-Ä (Aufwandserstattung für das Aufsuchen eines Kranken in der Praxis eines anderen Arztes oder Zahnarztes zur Durchführung der Leistung entsprechend der GOP 01856, 01913, 31840, 31841 oder von Anästhesien/Narkosen des Kapitels 5 oder 31) nicht schlüssig dargelegt.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin eine unzutreffende Auslegung des Begriffs "unvorhergesehen" durch das Landessozialgericht geltend. Die Erreichbarkeit über eine Mobiltelefonnummer sei nicht mit einer Notfallsprechstunde vergleichbar. Die Patienten seien keineswegs veranlasst worden, die Telefonnummer außerhalb von Notfällen in Anspruch zu nehmen. Auch soweit ihre Ärzte von Operateuren unter Verwendung der Mobiltelefonnummer hinzugezogen worden seien, sei die Inanspruchnahme unvorhergesehen erfolgt.

Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Zurückverweisung an das LSG Erfolg.

Soweit die Klägerin den Patienten, die unter ihrer anästhesistischen Mitwirkung ambulant operiert worden sind, eine Mobiltelefonnummer zur Verfügung stellt, unter der im Bedarfsfall ein Arzt zuverlässig zu erreichen ist, und über diesen Service auch auf ihrer Homepage informiert, stellt das keinen organisierten Bereitschaftsdienst dar, der den Ansatz der sog. Unzeitgebühr nach GOP 01100 EBM-Ä ("Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 19:00 und 22:00 Uhr, an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen … zwischen 7:00 und 19:00 Uhr…") ausschließen würde. Nach der fachkundigen Stellungnahme des Berufsverbandes der Anästhesisten ist mit postoperativen Komplikationen, die die Folgen der Anästhesie betreffen, nur in seltenen Fällen zu rechnen. Ob das durch die Abrechnungspraxis der Klägerin bestätigt wird, ist im Zusammenhang mit der Auslegung des Merkmals "unvorhergesehen" nicht relevant.

Die außerordentlich hohe Ansatzhäufigkeit der GOP 01100 EBM-Ä bei gleichzeitig verhältnismäßig geringer Ansatzhäufigkeit der GOP 01101 ("Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Patienten zwischen 22:00 und 7:00 Uhr …) weckt allerdings gerade angesichts der überzeugenden Stellungnahme des Berufsverbandes gravierende Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung, denen das Landessozialgericht nachzugehen haben wird. Das betrifft zunächst die Frage, ob die Ärzte der Klägerin – wie in der Leistungslegende zur GOP 01100 EBM-Ä vorausgesetzt – "durch einen Patienten" in Anspruch genommen worden sind. Daran würde es fehlen, wenn der Operateur einen bei der Klägerin tätigen Anästhesisten telefonisch zum Aufsuchen seiner Praxis aufgefordert hätte. Auch wenn der Anästhesist anschließend in der Praxis des Operateurs auf einen Patienten trifft, liegt darin keine "unvorhergesehene Inanspruchnahme" durch einen Patienten im Sinne der GOP 01100 EBM-Ä. Ferner wäre der Ansatz dieser GOP ausgeschlossen, wenn die Klägerin ihre Patienten dazu aufgefordert hätte, unter der zur Verfügung gestellten Telefonnummer in dem in der Leistungslegende genannten Zeitraum anzurufen. Bei der danach erforderlichen Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts (u.a. Person des Anrufers, Zeitpunkt und Grund des Anrufs), wird der ärztlichen Dokumentation besondere Bedeutung zukommen. Angesichts der genannten Hinweise auf eine Unrichtigkeit der Abrechnung sind hohe Anforderungen an die Darlegungen der Klägerin zu stellen. Trägt die Klägerin dazu nicht substantiiert vor, geht das zu ihren Lasten.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 06.07 und v. 16.07.2020



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