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Anmerkung zu:BGH 4. Zivilsenat, Urteil vom 18.12.2019 - IV ZR 65/19
Autor:Kai-Jochen Neuhaus, RA, FA für Versicherungsrecht und FA für Miet- und Wohnungseigentumsrecht
Erscheinungsdatum:10.09.2020
Quelle:juris Logo
Normen:§ 43 VVG, § 280 BGB, § 276 BGB, § 28 VVG
Fundstelle:jurisPR-VersR 9/2020 Anm. 1
Herausgeber:Prof. Dr. Peter Schimikowski, RA
Zitiervorschlag:Neuhaus, jurisPR-VersR 9/2020 Anm. 1 Zitiervorschlag

Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung: Rechtsfolgen des gebotenen Anerkenntnisses, Beginn der Leistungspflicht bei der fingierten Berufsunfähigkeit



Leitsatz

Zum Erfordernis einer Änderungsmitteilung des Versicherers bei späterem Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit trotz Nichtabgabe eines Leistungsanerkenntnisses.



Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Wird in der Berufsunfähigkeit-Zusatzversicherung einer GmbH deren Geschäftsführer als versicherte Person genannt, darf dieser die Versicherungsansprüche selbst geltend machen.
2. Formuliert eine Klausel in den AVB zur Berufsunfähigkeit, dass „die Fortdauer dieses Zustandes von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit“ gilt, versteht das der durchschnittliche Versicherungsnehmer so, dass die Fortdauer des mindestens sechs Monate andauernden Zustands „von Beginn an“ und damit bereits ab dem ersten Tag dieser sechs Monate als Berufsunfähigkeit gilt. Der Einschub „von Beginn an“ unterscheidet die Klausel von anderen Bedingungen, nach denen „die Fortdauer dieses Zustands als Berufsunfähigkeit“ gilt und der Versicherungsfall demnach erst sechs Monate nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit eintritt.
3. Liegen die Voraussetzungen der Klausel vor, geht sie der weiteren vertraglichen Regelung, wonach die Leistungspflicht des Versicherers mit Ablauf des Monats, in dem Berufsunfähigkeit eingetreten ist, beginnt (hier: § 1 Abs. 3 AB-BUZ und § 1 Abs. 3 BB-BUZ) vor.
4. Ein Versicherer kann auch dann, wenn er kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben hat, den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügenden Änderungsmitteilung geltend machen (Festhaltung BGH, 13.03.2019 - IV ZR 124/18 - NJW 2019, 2385).
5. Eine Änderungsmitteilung ist auch dann erforderlich, wenn die zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen ein befristetes Anerkenntnis erlauben.
6. Bei einer Nachprüfung auf Basis eines gebotenen Anerkenntnisses ist im Rahmen der Änderungsmitteilung der Gesundheitszustand der versicherten Person, der dem gebotenen Anerkenntnis hätte zugrunde gelegt werden müssen, dem späteren Gesundheitszustand gegenüberzustellen.
7. Das Erfordernis einer Änderungsmitteilung setzt nicht voraus, dass die Ablehnung des Anerkenntnisses durch den Versicherer schuldhaft oder treuwidrig erfolgte. Es kommt allein darauf an, ob ein Anerkenntnis objektiv geboten war, weil bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bereits vorlag.
8. Erklärt der Versicherer die Leistungseinstellung hilfsweise, bindet er sich damit nicht an eine bestimmte Bewertung des Gesundheitszustands in einem gerichtlichen Gutachten oder zuvor bestrittenen Befunden.
9. Ein Anerkenntnis ist nicht geboten, wenn der Versicherer wegen eines Verhaltens des Versicherungsnehmers oder Versicherten nach dem Versicherungsfall, insbesondere einer Obliegenheitsverletzung, leistungsfrei bleibt (hier verneint).



A.
Problemstellung
Lehnt ein Berufsunfähigkeitsversicherer die Leistungen ab, weil aus seiner Sicht eine Berufsunfähigkeit nicht nachgewiesen ist, und klagt der Versicherungsnehmer, stellt sich häufig die Frage des sog. gebotenen Anerkenntnisses. Dieses von der Rechtsprechung entwickelte Konstrukt führt, wenn es bejaht wird, dazu, dass der Versicherer nur dann wieder leistungsfrei wird, wenn er ein wirksames Nachprüfungsverfahren durchführt.
Die aktuelle Entscheidung des BGH beschäftigt sich mit diversen Aspekten des gebotenen Anerkenntnisses und dem Erfordernis einer wirksamen Einstellungsmitteilung als Voraussetzung für eine Leistungsfreiheit des Versicherers. Daneben geht es um den zeitlichen Beginn der Leistungspflicht im Zusammenhang mit diffizilen Formulierungen in den Versicherungsbedingungen.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Eine GmbH schließt drei Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherungen (BUZ) für ihren Geschäftsführer ab. In den Verträgen wird dieser als versicherte Person genannt. Zwei der BUZ enthalten neben der Regelung, dass die Leistungspflicht des Versicherers mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist, beginnt, folgende Klausel:
„Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, so gilt die Fortdauer dieses Zustandes von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit.“
Die Versicherungsbedingungen erlauben dem Versicherer zudem ein zeitlich befristetes Anerkenntnis.
Der Geschäftsführer verlangt wegen psychischer Beschwerden Leistungen vom Versicherer, die mit verschiedenen Begründungen abgelehnt werden, weshalb der Versicherte auf Leistung klagt. Im Rechtsstreit erteilt der Versicherer vorsorglich für den Fall, dass Berufsunfähigkeit eingetreten sein sollte, eine Einstellungsmitteilung im Nachprüfungsverfahren mit der (zusammengefassten) Begründung, dass die Berufsunfähigkeit inzwischen wieder entfallen sei.
Das Oberlandesgericht sieht eine Berufsunfähigkeit als erwiesen an, beschränkt die Leistungen wegen der wirksamen Nachprüfungserklärung aber auf einen bestimmten Zeitraum.
Der BGH kürzt die vom Oberlandesgericht festgestellte Leistungspflicht des Versicherers um die Rente für einen Monat. Im Revisionsverfahren streitet man sich um diverse Aspekte.
Der BGH bejaht zunächst in kurzen Worten das Recht des versicherten Geschäftsführers, die Leistungen im eigenen Namen geltend zu machen. Weiter stellt der Senat fest, dass die Leistungspflicht des Versicherers erst mit dem Wirksamwerden der Änderungsmitteilung endete, weil ein Versicherer auch dann, wenn er kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben hat, den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügende Änderungsmitteilung geltend machen kann (Verweis auf BGH, Urt. v. 13.03.2019 - IV ZR 124/18 Rn. 17 - NJW 2019, 2385 m.w.N.). Mit dieser kurz gehaltenen Begründung ist das sog. gebotene Anerkenntnis gemeint.
Die Argumentation des Versicherers, eine Änderungsmitteilung im Nachprüfungsverfahren (im Zusammenhang mit einem an sich gebotenen Anerkenntnis) müsse aber doch entbehrlich sein, wenn die zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen ein befristetes Anerkenntnis erlauben, weist der Senat zurück. Zunächst einmal müsste als Voraussetzung für ein solches befristetes Anerkenntnis überhaupt ex ante ein sachlicher Grund für eine Befristung des Anerkenntnisses vorgelegen haben (zu dessen Notwendigkeit wird auf BGH, Urt. v. 09.10.2019 - IV ZR 235/18 Rn. 13 ff. - WM 2019, 2127 verwiesen). Auch wenn ein solcher Grund vorlag, oblag es aber letztlich der Entscheidung des Versicherers, ob er ein befristetes Anerkenntnis ausspricht oder nicht. Macht er von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch, kann er nicht im Nachhinein so gestellt werden, als hätte er eine tatsächlich nicht erfolgte Befristung vorgenommen.
Dafür spielt, so der BGH, ein Verschulden des Versicherers keine Rolle, so dass es nicht darauf ankommt, ob der Versicherer das Anerkenntnis schuldhaft unterlassen hat. Der Versicherer ist vielmehr bereits dann an die Regeln gebunden, die er selbst in seinen Versicherungsbedingungen für die Nachprüfung von Berufsunfähigkeit aufgestellt hat, wenn er ein nach Sachlage gebotenes Anerkenntnis bislang nicht abgegeben hat. Voraussetzung dieser Bindung ist daher allein, dass ein Anerkenntnis objektiv geboten war, weil bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorlag. Ob der Versicherer subjektiv zum damaligen Zeitpunkt Anlass hatte, seine Leistungspflicht in Frage zu stellen, ist dabei ohne Belang (a.A. Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 3. Aufl., L Rn. 14; Rixecker in: Langheid/Rixecker, VVG, 6. Aufl., § 173 Rn. 5; Mertens in: HK-VVG, 4. Aufl. § 173 Rn. 6).
Für die im Rahmen der Änderungsmitteilung erforderliche Gegenüberstellung des früheren und des aktuellen Gesundheitszustands müssen keine abschließenden gerichtlichen Feststellungen zum früheren Gesundheitszustand vorliegen. Vielmehr kann sich der Versicherer entweder auf ein im Rechtsstreit eingeholtes gerichtliches Sachverständigengutachten stützen oder auch auf vom Versicherer vorgelegte (bestrittene) Befunde oder andere Unterlagen. Erklärt der Versicherer die Leistungseinstellung hilfsweise, bindet er sich damit nicht an eine bestimmte Bewertung des Gesundheitszustands.


C.
Kontext der Entscheidung
Die in der Praxis immer wieder anzutreffende Problematik, ob der Geschäftsführer hier überhaupt selbst klagen durfte, wird vom BGH nur kurz angerissen. Der Senat führt dazu aus:
„Das Berufungsgericht hat in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise festgestellt, dass der Kläger als versicherte Person hier die Versicherungsansprüche selbst geltend machen kann, was auch von der Revision zu Recht nicht angegriffen wird.“
Der BGH bestätigt damit ohne nähere Begründung die Auffassung der Berufung, dass der Versicherte selbst klagen durfte. Es scheint daher im vorliegenden Fall unproblematisch gewesen zu sein, dass es sich um eine Versicherung für fremde Rechnung i.S.d. §§ 43 ff. VVG handelte. Versichert ein Versicherungsnehmer (also beispielsweise eine GmbH) nicht ausschließlich ein eigenes Interesse, kann die Versicherung auch als Versicherung für fremde Rechnung in entsprechender Anwendung der §§ 43 ff. VVG anzusehen sein mit der Folge, dass die versicherte Person ein eigenes Klagerecht hat, wenn der Versicherungsnehmer zustimmt, was als Minus auch in einer Abtretung der Ansprüche enthalten sein kann (OLG Köln, Urt. v. 03.06.2011 - 20 U 168/10). Zu den wenigen Worten des BGH ist anzumerken, dass der BGH die Frage, ob die GmbH (zumindest auch) ein fremdes Interesse versichert hatte, nicht problematisierte. Es sind auch Fälle denkbar, in denen ein Unternehmen ausschließlich das eigene Interesse versichert, etwa indem es ihm gerade auf die Leistungen aus der BUV an das Unternehmen ankommt, wenn der Versicherte gesundheitsbedingt ausfallen sollte.
Die Kollision zwischen der Regelung in zwei der drei Verträge, dass die Leistungspflicht des Versicherers mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist, beginnt, und der Sechs-Monats-Klausel zur fingierten Berufsunfähigkeit mit der Formulierung „so gilt die Fortdauer dieses Zustandes von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit“, löst der Senat zugunsten des Klägers und stellt dabei auf die Sichtweise eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ab. Dieser verstehe die Formulierung „von Beginn an“ so, dass – wenn die sonstigen Voraussetzungen der Klausel vorliegen – der erste Tag der sechs Monate bereits als Berufsunfähigkeit gilt. Das ist lebensnah, weil sonst (worauf der BGH auch abstellt) die Formulierung keinen Sinn ergeben würde.
Die in der Praxis bedeutsame Frage, wie sich der Versicherer verhalten muss, wenn aus seiner Sicht eigentlich keine Berufsunfähigkeit vorliegt bzw. vorgelegen hat, diese aber (wenn sie denn vorgelegen hätte) auf jeden Fall inzwischen schon wieder entfallen ist, wird von dem Senat kurz in Rn. 16 der Entscheidung mit Verweis auf die bisherige Rechtsprechung beantwortet. Hier geht es um die Frage des gebotenen Anerkenntnisses, d.h. dass retrospektiv entschieden wird, zu einem bestimmten Zeitpunkt habe eine Situation vorgelegen, durch die der Ausspruch eines Anerkenntnisses für den Versicherer eigentlich klar gewesen wäre. Da somit das Anerkenntnis hätte erfolgen müssen, kann sich der Versicherer nach den Versicherungsbedingungen nur dann von seiner Leistungspflicht lösen, wenn er tatsächlich auch ein Nachprüfungsverfahren durchführt. Dies hatte der Versicherer im Rechtsstreit hilfsweise gemacht und damit zumindest die Leistungspflicht ab einem bestimmten Zeitpunkt nach Ausspruch dieser Mitteilung „gekappt“.
Ob allein die vom Versicherer in der Vergangenheit nicht wahrgenommene Wahlmöglichkeit, ein befristetes Anerkenntnis auszusprechen (wenn dessen Voraussetzungen tatsächlich vorlagen), ein fingiertes Anerkenntnis mit dem daran gekoppelten Erfordernis einer Nachprüfungs-Einstellungsmitteilung tatsächlich zementiert (so im Kern der BGH in Rn. 16), muss bezweifelt werden. Die Argumentation beruht letztlich auf einer ex-post-Betrachtung, d.h. es wird im Nachhinein geschaut, ob in der Vergangenheit ausreichende Voraussetzungen für ein Anerkenntnis vorlagen. Das ist so zu verstehen, dass beim gebotenen Anerkenntnis unterstellt wird, dass der Versicherer sozusagen theoretisch alle Möglichkeiten hatte und es zu seinen Lasten geht, wenn er diese mangels gründlicher(er) Prüfung nicht ausgeschöpft hat. War das Anerkenntnis laut Nachschau geboten, verlieren sozusagen alle anderen Argumente ihre Bedeutung. Es kommt dann nicht mehr auf die subjektive Sicht des Versicherers an, dass zum damaligen Zeitpunkt Anhaltspunkte dafür vorlagen, die Berufsunfähigkeit in Zweifel zu ziehen. Die Problematik, ob ein nach den Bedingungen erlaubtes befristetes Anerkenntnis insoweit irgendwie zu berücksichtigen ist, ist damit nur eine Detailfrage, im Kern geht es darum, ob das Rechtskonstrukt des gebotenen Anerkenntnisses überhaupt ohne Berücksichtigung der subjektiven Aspekte beim Versicherer berechtigt ist.
Die Rechtsfigur des gebotenen Anerkenntnisses beinhaltet zwangsläufig eine retrospektive Betrachtung, bei der Gerichte nachträglich „festlegen“, wie der Versicherer eigentlich hätte handeln müssen. Der BGH geht in der aktuellen Entscheidung ohne nähere Begründung davon aus, dass die Sichtweise des Versicherers und damit dessen Verschulden dafür keine Rolle spielt und es allein darauf ankommt, ob ein Anerkenntnis objektiv geboten war, weil bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bereits vorlag. Daher setzt das Erfordernis einer Änderungsmitteilung nicht voraus, dass die Ablehnung des Anerkenntnisses durch den Versicherer schuldhaft oder treuwidrig erfolgte. Ob der Versicherer subjektiv zum damaligen Zeitpunkt Anlass hatte, seine Leistungspflicht in Frage zu stellen, soll dabei ohne Belang sein.
Dieses ohne nähere tatsächliche Begründung abgegebene „Statement“ muss bezweifelt werden, da der Schadensersatzanspruch des § 280 Abs. 1 BGB den dogmatischen Rechtsgrund und Maßstab darstellt, weshalb der Versicherer die Obliegenheit zur Abgabe des Anerkenntnisses schuldhaft (§ 276 BGB) verletzen muss, sonst kann es nicht „geboten“ (gewesen) sein (Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, Kap. 12 Rn. 23). Allein die spätere Feststellung einer früher eingetretenen Berufsunfähigkeit in einem Prozess macht diese Prüfung nicht entbehrlich (ebenso Otto, ZfSch 2018, 463, Anm. zu LG München I, Urt. v. 20.04.2017 - 23 O 12413/15 - ZfSch 2018, 462; Rixecker in: Langheid/Rixecker, VVG, § 173 Rn. 5; Mertens in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG, 4. Aufl., § 173 VVG Rn. 6). Ein unverschuldeter Rechts- oder Tatsachenirrtum schließt das Verschulden aus (OLG Düsseldorf, Urt. v. 11.04.2000 - 4 U 54/99 - RuS 2001, 169 = VersR 2001, 885: BUZ; Neuhaus a.a.O.) Unverschuldet ist ein solcher Irrtum nur, wenn der Schuldner nach sorgfältiger Prüfung der Sach- und Rechtslage mit einem Unterliegen im Rechtsstreit nicht zu rechnen braucht, sodass es auf die Umstände des Einzelfalles ankommt (OLG Düsseldorf, Urt. v. 11.04.2000 a.a.O. mit Verweis auf BGH VersR 1990, 153 f.; BGH r+s 1991, 37). Ein Verschulden setzt daher eine gewisse Offenkundigkeit der Leistungspflicht voraus, d.h. die Berufsunfähigkeit muss zum Zeitpunkt des Abschlusses der Leistungsprüfung erkennbar und plausibel und nicht nur denkbar gewesen sein. Bei der erforderlichen rückschauenden Betrachtung nicht „geboten“ ist ein Anerkenntnis bspw. dann, wenn der Versicherer Anhaltspunkte dafür hatte, dass ihn der VN in der Leistungsprüfung täuscht, eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung zumindest objektiv vorliegt und die Leistungspflicht nach einem ausgeübten Gestaltungsrecht entfallen kann, die Berufsunfähigkeit wegen sich widersprechender medizinischer Unterlagen zweifelhaft ist oder bei der fingierten Berufsunfähigkeit (Sechs-Monats-Klausel) keine durchgängige Arbeitsunfähigkeit bestand oder bei Zweifeln geklärt werden muss (Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 4. Aufl. 2020, Kap. 12 Rn. 23 mit Verweis auf ähnliche Fälle in der Rechtsprechung). Auf in sich schlüssige Arztauskünfte darf sich der Versicherer verlassen und handelt dann nicht schuldhaft (OLG Düsseldorf, Urt. v. 11.04.2000 a.a.O.). Hat bspw. ein Versicherer keine hinreichende eigene Sachkunde, um die medizinische Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung zu prüfen, und holt er deshalb sachverständigen Rat ein, handelt er hinsichtlich einer auf diesem Rat beruhenden Leistungsablehnung nur dann fahrlässig, wenn für ihn erkennbar Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters vorlagen (LG Wiesbaden, Urt. v. 12.05.2015 - 1 O 264/14 - BeckRS 2015, 10276 mit Bezugnahme auf LG Ellwangen, Urt. v. 13.02.2009 - 3 O 97/08 - BeckRS 2011, 10251). Das alles ist auf das für ein gebotenes Anerkenntnis erforderliche Verschulden des Versicherers zu übertragen (Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, Kap. 12 Rn. 23). War es nicht geboten, darf die Leistung frühestens ab dem Zeitpunkt der Bekanntgabe eines etwaigen (für den Versicherungsnehmer positiven und plausiblen) Gutachtens tituliert werden, weil mangels Kenntnis ein früheres Verschulden ausscheidet. Hat der Sachverständige bei einem nicht gebotenen Anerkenntnis gleichzeitig festgestellt, dass die Berufsunfähigkeit inzwischen wieder entfallen ist, kommt es – da faktisch ein Anerkenntnis nicht existiert und nicht fingiert wird – für den Wegfall der Leistungspflicht nicht auf ein wirksames Nachprüfungsverfahren an, sondern schlicht auf den Zeitpunkt der wieder eingetretenen Berufsfähigkeit (ebenso Otto, ZfSch 2018, 463, Anm. zu LG München I, Urt. v. 20.04.2017 - 23 O 12413/15 - ZfSch 2018, 462). Ob der Versicherer unverschuldet das Anerkenntnis unterlassen hat, kann von ihm (auch konkludent) eingewendet werden und ist dann vom Gericht zu prüfen. Zusammengefasst gilt deshalb: Die Rechtsprechung des BGH, mit der Feststellung, dass ein Anerkenntnis geboten sei, sämtliche anderen Aspekte sozusagen auszuhebeln, ist zu strikt und berücksichtigt nicht angemessen die Umstände des Einzelfalles.
Der Senat stellt in Rn. 21 fest, dass ein Anerkenntnis nicht geboten ist, wenn der Versicherer wegen eines Verhaltens des Versicherungsnehmers oder Versicherten nach dem Versicherungsfall, insbesondere einer Obliegenheitsverletzung, leistungsfrei bleibt. Der BGH hat die Obliegenheitsverletzung nur als (besonderes) Beispiel erwähnt, in Betracht kommen auch fehlende Fälligkeit wegen nicht erteilter Informationen oder ein betrügerisches Verhalten. Die Formulierung des BGH deutet darauf hin, dass erst eine bejahte Leistungsfreiheit des Versicherers das gebotene Anerkenntnis entfallen lässt. Die Leistungsfreiheit ist aber die Rechtsfolge des Fehlverhaltens und hat im Einzelfall bestimmte Voraussetzungen (etwa bei der Obliegenheitsverletzung eine Belehrung i.S.v. § 28 Abs. 4 VVG). Der richtige Anknüpfungspunkt ist vielmehr allein das objektiv bestehende und vorwerfbarer Fehlverhalten der Person, welches den Versicherer dazu veranlasst, die Leistung abzulehnen. Auch hier gilt, dass die subjektive Sichtweise des Versicherers berücksichtigt werden muss. Letztlich scheint dies auch der BGH so zu sehen, weil er darauf abstellt, dass Anhaltspunkte für Arglist des Klägers nicht festgestellt wurden.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Die Entscheidung zementiert die Rechtsprechung des BGH zum gebotenen Anerkenntnis, die aber aus den oben erörterten Gründen als zu oberflächlich bezeichnet werden muss. Es wäre wünschenswert, dass Instanzgerichte hier die „Statements“ des BGH kritisch hinterfragen und nicht gebetsmühlenartig ohne nähere Begründung auf die Rechtsprechung verweisen.




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