Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Der Kläger war als Facharzt für Strahlentherapie zugelassen und betrieb eine Einzelpraxis mit insgesamt drei Versorgungsaufträgen. Leistungen im Bereich der Strahlentherapie wurden in der gleichen Stadt auch von dem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) der ansässigen Universitätsklinik angeboten.
Im Dezember 2016 beantragte der Kläger die Genehmigung der Anstellung einer weiteren Ärztin im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags im Wege des Sonderbedarfs. Dem Zulassungsausschuss teilte der Kläger mit, bei gestiegenen Patientenzahlen beabsichtige er die Inbetriebnahme eines zweiten Linearbeschleunigers. Nach den Vorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung sei bei Betrieb von zwei Linearbeschleunigern und mehr als 350 Behandlungsserien im Jahr erforderlich, dass vier Ärzte vollzeitig in der Praxis tätig seien. Dieser zweite Linearbeschleuniger wurde seit Februar 2017 in der Praxis auch tatsächlich betrieben.
Der Zulassungsausschuss befragte die im Planungsbereich (für die Fachgruppe der Strahlentherapeuten mit dem Bundesland identisch) niedergelassenen Strahlentherapeuten und zog von der Kassenärztlichen Vereinigung deren Behandlungsdaten bei. Der Ausschuss lehnte den Antrag ab.
Der Kläger rief den Berufungsausschuss an, der nach erneuter Befragung der niedergelassenen Strahlentherapeuten den Widerspruch zurückwies. Eine Feinsteuerung der Versorgungssituation innerhalb des Planungsbereichs sei nicht erforderlich, zumal die Versorgung mit strahlentherapeutischen Leistungen am Standort der Praxis des Klägers deutlich besser sei als im Planungsbereich insgesamt. Die befragten weiteren Strahlentherapeuten hätten übereinstimmend angegeben, über freie Kapazitäten zu verfügen. Zwar habe das MVZ eine „neutrale“ Stellungnahme abgegeben, die dortigen niedrigen Fallzahlen sprächen aber dafür, dass dort ebenfalls freie Kapazitäten bestünden. Ein Anspruch auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung sei ausschließlich auf Grundlage der Bedarfssituation zu beurteilen, dies schließe es aus, qualitative Anforderungen an den Praxisbetrieb wie denen des Strahlenschutzes zu berücksichtigen.
Klage und Berufung blieben erfolglos. Das Landessozialgericht hatte nach Beiziehung aktueller Daten entschieden, dass sich der beklagte Berufungsausschuss ein umfassendes Bild von der Versorgungslage gemacht habe und zutreffend davon ausgegangen sei, dass sich ein ungedeckter Versorgungsbedarf nicht feststellen lasse. Auch unter Berücksichtigung der aktuellen Daten ergebe sich eine rechnerische Überversorgung, hinreichende Anhaltspunkte, dass Versorgungsgrad und Versorgungsrealität durch „nicht gelebte“ Zulassungen auseinanderfielen, lägen nicht vor. Insbesondere gebe es keinen Nachweis, dass das MVZ Patienten abweise. Die Vorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung zur personellen Ausstattung führten zu keinem anderen Ergebnis. Eine analoge Anwendung der Sonderbedarfstatbestände im Bereich der Dialyseversorgung komme nicht in Betracht, im Übrigen handle es sich bei der Richtlinie um eine Verwaltungsvorschrift, deren Vorgaben bloße „Anhaltszahlen“ darstellten.
In seiner Revision trug der Kläger vor, er habe einen Anspruch auf Erteilung der beantragten Anstellungsgenehmigung im Sonderbedarf, weil er nur durch diese die personellen Vorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung auch für gesetzlich versicherte Patienten erfüllen könne. Die personellen Vorgaben der Richtlinie führten bei der Bedarfsfeststellung zu einer Ermessensreduzierung auf null, seien jedenfalls im Rahmen des Beurteilungsspielraums des Beklagten zu beachten. Das Landesozialgericht habe den Sachverhalt unzureichend aufgeklärt, darüber hinaus sei durch die Übermittlung neuer Daten nur 24 Stunden vor der mündlichen Verhandlung sein Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden.
Das BSG hat die Revision zurückgewiesen.
Bei bestehenden Zulassungsbeschränkungen könne ein Anspruch auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung nur unter bestimmten Voraussetzungen bestehen, etwa im Wege des Sonderbedarfs gemäß § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. den §§ 36, 37 BedarfsplRL. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V weise dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) die Aufgabe zu, Vorgaben für die Anforderungen an die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen zu beschließen. Weder gegen diese Aufgabenzuweisen noch die Umsetzung durch den GBA in der BedarfsplRL bestünden durchgreifende rechtliche Bedenken.
Bei der Konkretisierung und Anwendung der maßgeblichen Tatbestandsmerkmale für die Anerkennung eines Sonderbedarfs stehe den Zulassungsgremien als sachverständigen, gruppenplural zusammengesetzten Gremien ein Beurteilungsspielraum zu, der der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglich sei.
Ausgehend hiervon sei die Entscheidung des Beklagten, dass bezogen auf den Einzugsbereich der Praxis des Klägers die Voraussetzungen eines lokalen Versorgungsbedarfs nicht erfüllt seien, nicht zu beanstanden.
Die Zulassungsgremien müssten zunächst eine Region abgrenzen, die von dem beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden solle, und die dortige Versorgungslage bewerten. Hier sei von dem Einzugsbereich auszugehen, den der Kläger selbst angegeben habe.
Auf Grundlage der von ihm angestellten Ermittlungen habe der Beklagte davon ausgehen dürfen, dass in diesem Einzugsbereich kein Versorgungsdefizit bestehe. Es sei nicht zu beanstanden, dass der Beklagte dabei von den regionalen Verhältniszahlen ausgegangen sei und festgestellt habe, dass der Versorgungsgrad im Einzugsbereich der Praxis deutlich höher sei als im Planungsbereich insgesamt. Ebenso beanstandungsfrei habe sich der Beklagte dann auf die Befragung der niedergelassenen Strahlentherapeuten und deren Fallzahlen gestützt und auf dieser Grundlage einen ungedeckten Versorgungsbedarf verneint. Insbesondere habe der Beklagte davon ausgehen dürfen, dass in dem MVZ, das im strahlentherapeutischen Bereich deutlich unterdurchschnittlich abrechnete, reale freie Behandlungskapazitäten bestanden.
Zu weiter gehenden Sachverhaltsaufklärungen insbesondere im Hinblick auf das Behandlungsgeschehen des MVZ sei der Beklagte nicht gezwungen gewesen. Zwar dürften sich Ermittlung der Zulassungsgremien typischerweise nicht allein auf die Befragung der niedergelassenen Vertragsärzte beschränken, insbesondere in Fällen, in denen deren Angaben zweifelhaft erschienen oder sich aus dem Vorbringen der Parteien substanziierte Zweifel ergäben. Anders sei es, wenn – wie hier – eine Situation vorliege, in der die Zulassungsgremien keinen Anlass haben müssten, an der Richtigkeit der ihnen vorliegenden Angaben zu zweifeln.
Ein Anspruch auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung im Wege des Sonderbedarfs ergebe sich auch nicht aus den Personalvorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung. Eine analoge Anwendung des § 37 Abs. 4 Satz 1 BedarfsplRL für die Sonderbedarfszulassung von Dialyseärzten komme von vorneherein nicht in Betracht. Diese Regelung stelle ein spezielles Konstrukt für einen besonderen Leistungsbereich dar und könne außerhalb dieses Bereiches die Regelungskompetenz des GBA nicht einschränken. Insoweit fehle es bereits an der für eine Analogie erforderlichen Regelungslücke.
Ob sich ein Sonderbedarf grundsätzlich daraus ergeben könne, dass in Qualitätsanforderungen an die Erbringung von Leistungen in der vertragsärztlichen Tätigkeit bestimmte Personalanforderungen definiert seien, müsse der Senat im vorliegenden Verfahren nicht entscheiden, „problematisch“ sei insoweit aber der Umstand, dass im Rahmen der Sonderbedarfszulassung keine Beschränkungen außer derjenigen auf den konkreten Niederlassungsort ausgesprochen werden könnten, insbesondere keine Beschränkung auf die Dauer der gemeinsamen Berufsausübung möglich sei, wie sie bei dem Sonderbedarf für Dialyseärzte vorgesehen sei.
Ein Sonderbedarf würde aber in jedem Falle voraussetzen, dass tatsächlich ein zusätzlicher Versorgungsbedarf erkennbar sei, wofür im vorliegenden Falle keine Ansatzpunkte erkennbar seien. Die Praxis des Klägers sei auch mit drei Versorgungsaufträgen in der Lage, mindestens durchschnittliche Fallzahlen zu erreichen. Das Erfordernis der Beschäftigung eines weiteren Arztes nach der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung könne unproblematisch vermieden werden, wenn der Kläger sich auf höchstens 350 Bestrahlungsserien beschränke.
Die Frage des Sonderbedarfs richte sich allein nach bedarfsplanerischen Kriterien. Ein wesentliches Ziel der Bedarfsplanung sei auch die Sicherung der Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Mit diesem Ziel sei es nicht vereinbar, wenn Ärzte durch Investitionen in Geräte, die bestimmte Personalanforderungen stellen, einen Anspruch auf Erteilung zusätzlicher Versorgungsaufträge schaffen könnten.
Verfahrensfehler habe das Landesozialgericht nicht begangen. Eine Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes habe der Kläger schon nicht hinreichend dargetan, gleiches gelte für eine Verletzung rechtlichen Gehörs.
Kontext der Entscheidung
Der Bereich der Sonderbedarfszulassungen stellt einen Schwerpunkt der Rechtsprechung des BSG in Zulassungssachen dar, dies sicher nicht zuletzt deshalb, weil die Beteiligten in Angelegenheiten des vertragsärztlichen Zulassungsrechts nur in den seltensten Fällen bereit sind, eine gerichtliche Klärung (im vorliegenden Fall dauerte das Verfahren von Antragstellung bis zur Entscheidung des BSG achteinhalb Jahre) abzuwarten. Nur wenn – wie bei Anträgen auf Sonderbedarfszulassungen oder hier einer Anstellungsgenehmigung im Sonderbedarf – die Chance gesehen wird, einen vertragsärztlichen Versorgungsauftrag zu erlangen, ohne diesen von einem bisherigen Inhaber zu übernehmen und entsprechende Investitionen vornehmen zu müssen, kann es sich für die Antragsteller und Kläger lohnen, solche Verfahrensdauern in Kauf zu nehmen.
Entsprechend hat der Kassenarztsenat des BSG für die Beurteilung von Sonderbedarfskonstellationen feste Kriterien entwickelt, von denen auch die vorliegende Entscheidung nicht abweicht.
Dabei ist grundsätzlich – wie bei anderen zulassungsrechtlichen Verfahren auch – von weiten Beurteilungsspielräumen der Zulassungsgremien auszugehen, die das BSG nicht zuletzt in seinem Urteil vom 27.06.2018 (B 6 KA 33/17 R) noch einmal bestätigt hat.
Gerichtlich überprüfbar ist damit nur, ob die Zulassungsgremien diese Beurteilungsspielräume ordnungsgemäß ausgefüllt haben, insbesondere den Sachverhalt hinreichend ermittelt haben. Im Bereich des Sonderbedarfs erfordert dies nach der ständigen – vorliegend bestätigten – Rechtsprechung zum einen die Einholung von Stellungnahmen der bereits niedergelassenen Leistungserbringer, zum anderen deren Überprüfung aufgrund objektiver Daten wie etwa dem Abrechnungsgeschehen (nur etwa BSG, Urt. v. 05.11.2008 - B 6 KA 56/07 R). Diesen Anforderungen war der Berufungsausschuss vorliegend nachgekommen.
Die Entscheidung reiht sich damit nahtlos in die bestehende Rechtsprechung ein.
Hinzuweisen ist ergänzend darauf, dass der Senat eine analoge Anwendung der Bestimmungen für Sonderbedarf im Zusammenhang mit der Dialyseversorgung (die bereits für sich Gegenstand einer Vielzahl von Entscheidungen des BSG waren) auf andere Bereiche grundsätzlich abgelehnt hat.
