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Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Die Klausel in den AVB einer Berufsunfähigkeitsversicherung „Ist die Berufsunfähigkeit weggefallen oder hat sich ihr Grad auf weniger als 50% vermindert, können wir unsere Leistungen einstellen“ setzt nicht voraus, dass spiegelbildlich zur Definition der Berufsunfähigkeit in den AVB die versicherte Person voraussichtlich sechs Monate imstande sein wird oder bereits sechs Monate ununterbrochen imstande war, ihren Beruf zu mindestens 50% auszuüben. Vielmehr reicht es unabhängig von einer Prognose aus, wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50% sinkt.
2. Deshalb ist es für den Versicherer trotz der ihn im Nachprüfungsverfahren obliegenden Beweislast unschädlich, wenn eine Prognose nicht möglich ist, dass die versicherte Person voraussichtlich sechs Monate imstande sein wird, ihren Beruf auszuüben.
3. Die bloße Möglichkeit erneuter Verschlechterungen des gesundheitlichen Zustands nimmt einem Versicherer nicht das Recht, seine Leistungen einzustellen, wenn zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung eine Berufsunfähigkeit nicht mehr bestand (Anschluss an OLG Saarbrücken, Urt. v. 08.02.2017 - 5 U 24/13 - VersR 2018, 598).

A.

Problemstellung

Der Versicherer kann nach anerkannter oder gerichtlich festgestellter Berufsunfähigkeit grundsätzlich nur durch das in den Versicherungsbedingungen und § 174 VVG vorgesehene Nachprüfungsverfahren wieder leistungsfrei werden. Bei dem dafür erforderlichen Wegfall der Berufsunfähigkeit wird im Zusammenhang mit einer Gesundheitsverbesserung teilweise von Versicherungsnehmern argumentiert, diese dürfe nur dann berücksichtigt werden, wenn der Versicherer im Rahmen der ihn treffenden Beweislast auch beweisen könne, dass die Gesundheitsverbesserung mindestens sechs Monate anhalten wird oder bereits für diese Dauer bestand.

Das OLG München erteilt dieser Auffassung mit ausführlicher Begründung eine Absage. Die Besprechung beschränkt sich auf dieses Thema aus der umfangreichen Entscheidung.

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Versicherer und Versicherungsnehmer streiten über die Wirksamkeit einer sog. uno-actu-Entscheidung, also der Verbindung von Anerkenntnis der Berufsunfähigkeit für einen zurückliegenden Zeitraum und gleichzeitiger Einstellung der Leistungen für die Zukunft im Wege der vertraglich vorgesehenen Nachprüfung. Die dafür erforderliche Klausel in § 7 Abs. 4 Satz 1 AVB lautet u.a.:

„Ist die Berufsunfähigkeit weggefallen oder hat sich ihr Grad auf weniger als 50% vermindert, können wir unsere Leistungen einstellen“.

Der Versicherer beruft sich in dem uno-actu-Schreiben auf eine Gesundheitsverbesserung mit einer unter 50% gesunkenen Berufsunfähigkeit und begründet dies mit zwei in der Leistungsprüfung eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten (Orthopädie und Psychiatrie). Die Leistungen werden für die Vergangenheit anerkannt und für die Zukunft mit der in den AVB vorgesehenen Schonfrist eingestellt.

Der Versicherungsnehmer argumentiert u.a., der Versicherer müsse auch beweisen, dass er spiegelbildlich zur Definition der Berufsunfähigkeit in den AVB voraussichtlich sechs Monate imstande sein wird oder bereits sechs Monate ununterbrochen imstande war, den früheren Beruf zu mindestens 50% auszuüben. Der Versicherer meint, es reiche unabhängig von einer Prognose aus, wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50% sinkt und er dies beweise.

Das OLG München weist darauf hin, dass die vom Versicherer zu beweisende Gesundheitsverbesserung im Nachprüfungsverfahren (BGH, Urt. v. 17.02.1993 - IV ZR 228/91 - VersR 1993, 470, unter 1 a m.w.N.) nach § 7 Abs. 4 Satz 1 AVB nicht voraussetzt, dass die versicherte Person voraussichtlich sechs Monate imstande sein wird oder bereits sechs Monate ununterbrochen imstande war, ihren Beruf zu mindestens 50% auszuüben. Dazu bezieht sich der Senat auf sein Urteil vom 01.08.2024 (25 U 7500/22 e Rn. 36 m.w.N.) für eine vergleichbare Bedingungslage und ergänzt die dortige Begründung wie folgt:

Gemäß § 7 Abs. 4 Satz 1 AVB kann der Versicherer seine Leistungen einstellen, wenn die Berufsunfähigkeit weggefallen ist oder sich ihr Grad auf weniger als 50% vermindert hat. Berufsunfähigkeit liegt gemäß § 2 Abs. 1 AVB vor, wenn der Versicherte voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, außerstande oder bereits sechs Monate ununterbrochen außerstande gewesen ist, seinen Beruf auszuüben. AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht, wobei es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen ankommt. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (BGH, Urt. v. 10.04.2019 - IV ZR 59/18 Rn. 17 - NJW 2019, 2172 m.w.N.).

Nach Auffassung des Senats wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer schon dem Wortlaut des § 7 Abs. 4 Satz 1 AVB entnehmen, dass Voraussetzung der Leistungseinstellung ein Wegfall oder eine hinreichende Verminderung der Berufsunfähigkeit ist. Den Begriff der Berufsunfähigkeit wird er so verstehen, wie der Begriff in § 2 Abs. 1 AVB definiert wird (vgl. BGH, Urt. v. 03.11.1999 - IV ZR 155/98 - VersR 2000, 171, unter I 3 a: „Begriff Berufsunfähigkeit in §§ 2 und 7 BB-BUZ inhaltlich deckungsgleich“). Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird auch ohne ausdrücklichen Verweis in § 7 Abs. 4 Satz 1 AVB auf § 2 Abs. 1 AVB erkennen, dass diese Bestimmung die für das Bedingungswerk maßgebliche Definition des Begriffs der Berufsunfähigkeit enthält. Hingegen wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer keine Anhaltspunkte dafür finden, dass zur Anwendung des § 7 Abs. 4 Satz 1 AVB ein Begriff der Berufsfähigkeit heranzuziehen wäre, der „spiegelbildlich“ zu den Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit gemäß § 2 Abs. 1 AVB definiert werden müsste, denn dafür besteht nach dem Wortlaut und erkennbaren Sinnzusammenhang der Bestimmungen kein Anlass, weil § 7 Abs. 4 Satz 1 AVB als Voraussetzung der Leistungseinstellung nicht auf den an anderer Stelle des Bedingungswerks genau definierten Begriff der Berufsunfähigkeit abstellt (Anmerkung: im Originaltext des Urteils fehlt das Wort „nicht“ im letzten Satzteil – vermutlich ein Redaktionsversehen, denn ohne dieses Wort passt die Argumentation nicht). Nichts anderes ergibt sich aus dem mit den AVB verfolgten Zweck, denn § 7 AVB bezweckt erkennbar, dem Versicherer – unter Beachtung eines den Anspruchsberechtigten schützenden Verfahrens – eine Leistungseinstellung zu ermöglichen, wenn die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind (vgl. jetzt auch § 174 Abs. 1 VVG). Voraussetzung der Leistungspflicht ist gemäß § 1 Abs. 1 AVB, dass die versicherte Person zu mindestens 50% berufsunfähig – wie in § 2 Abs. 1 AVB definiert – wird, während keine Versicherungsleistungen erbracht werden, wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50% sinkt. Sind diese Leistungsvoraussetzungen nicht mehr erfüllt, so kann der Versicherungsnehmer nicht erwarten, dass der Versicherer – nach Abschluss des vorgesehenen Nachprüfungsverfahrens – weiterhin Leistungen allein deshalb erbringt, weil die Prognose nicht möglich ist, dass die versicherte Person voraussichtlich sechs Monate imstande sein wird, ihren Beruf auszuüben. Allein die Unmöglichkeit dieser Prognose ist eindeutig noch keine Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen, so der Senat. Vielmehr ergibt sich der im Rahmen des § 7 AVB anzuwendende Maßstab für den Fortbestand der Berufsunfähigkeit unmittelbar und unverrückbar aus § 2 Abs. 1 AVB (BGH, Urt. v. 03.11.1999 - IV ZR 155/98).

Die erforderliche Besserung des Gesundheitszustandes hat der Versicherer bewiesen (wird ausgeführt).

C.

Kontext der Entscheidung

Der Senat bezieht sich auf sein Urteil vom 01.08.2024 (25 U 7500/22 e Rn. 36 m.w.N.), in welchem er – z.T. wortgleich – ausgeführt hat:

„Anhaltspunkte dafür, dass eine maßgebliche Verbesserung erst dann gegeben wäre, wenn die positive Prognose zu stellen wäre, dass der Kläger für mindestens sechs Monate wieder im Stand sein wird, seine letzte Tätigkeit wieder auszuüben oder gar, dass erst dann von einem Wegfall der Leistungsvoraussetzungen auszugehen wäre, wenn der Versicherungsnehmer sechs Monate im Stande war, seinen Beruf wieder auszuüben, bietet der Wortlaut [der AVB] nicht. Auch der Sinn und Zweck der Klausel legt eine solche Auslegung nicht nahe. Die Berufsunfähigkeitsversicherung soll den Versicherungsnehmer für die Zeit absichern, in der er gesundheitlich voraussichtlich dauerhaft nicht in der Lage ist, seinen Beruf auszuüben. Ist dies aufgrund einer gesundheitlichen Verbesserung nicht mehr der Fall, kann der Versicherungsnehmer die Leistungen nicht mehr beanspruchen. Allein die Möglichkeit einer zukünftigen Verschlechterung des Gesundheitszustandes schließt ein Entfallen der Leistungspflicht nach § 174 VVG nicht aus. Ebenso wenig wie die Erwartung künftiger Gesundheitsverbesserungen eine Vorab-Leistungseinstellung zum Nachteil des Versicherten rechtfertigt (dazu BGH, Urt. v. 11.12.1996 - IV ZR 238/95 - VersR 1997, 436), kann die bloße Möglichkeit erneuter Verschlechterungen dem Versicherer das Recht zur Einstellung von Leistungen an einen Versicherungsnehmer, bei dem die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit aktuell nicht mehr vorliegen, abschneiden (Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken, Urt. v. 25.02.2015 - 5 U 31/14 Rn 128). Dies entspricht auch der Rechtsprechung des BGH, der in seinem Urteil vom 03.11.1999 - IV ZR 155/98, deutlich gemacht hat, dass der Begriff der Berufsunfähigkeit in §§ 2 und 7 der dort vorliegenden Versicherungsbedingungen deckungsgleich ist. Der Wortlaut des § 7 der dortigen Bedingungen entsprach insoweit maßgeblich dem Wortlaut des hier einschlägigen § 12 AVB. Eine andere Definition der Berufsunfähigkeit je nachdem, ob es um den Eintritt oder den Fortbestand gehe, kommt nach der insoweit eindeutigen Rechtsprechung des BGH nicht in Betracht.“

Die in Bezug genommene Entscheidung des BGH (Urt. v. 03.11.1999 - IV ZR 155/98 - VersR 2000, 171) führt unter I 3 a aus:

„§ 7 Abs. 1 BB-BUZ steht in einem untrennbaren Zusammenhang mit der Regelung in § 2 Abs. 1 BB-BUZ. Mit § 7 Abs. 1 BB-BUZ wird dem Versicherer das Recht eröffnet, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit und ihres Grades nachzuprüfen. Ein Fortbestehen der Berufsunfähigkeit setzt voraus, dass eben dieser Tatbestand bereits zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen hat. Wann und unter welchen Voraussetzungen bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit – und damit der Versicherungsfall – eintritt, ergibt sich aber nicht aus § 7 BB-BUZ, sondern allein aus der Vorschrift des § 2 Abs. 1 BB-BUZ und den ihr zu entnehmenden Maßstäben. Schon aus diesem Zusammenhang erhellt, dass der Begriff Berufsunfähigkeit in §§ 2 und 7 BB-BUZ inhaltlich deckungsgleich ist; § 7 BB-BUZ betrifft allein die Nachprüfung eines Tatbestandes, dessen Voraussetzungen mit der Definition von Berufsunfähigkeit in § 2 Abs. 1 BB-BUZ vorgegeben sind. … Ein Abrücken des Versicherers von einem solchen Anerkenntnis auf dem Wege des § 7 BB-BUZ verlangt deshalb, dass sich in seinen Voraussetzungen nachträgliche Veränderungen ergeben haben. Da diese Voraussetzungen aber ihrerseits durch § 2 BB-BUZ definiert werden, ergibt sich auch der im Rahmen des § 7 BB-BUZ anzuwendende Maßstab für den Fortbestand der Berufsunfähigkeit unmittelbar und unverrückbar aus § 2 Abs. 1 BB-BUZ (vgl. Senatsurteil vom 11. Dezember 1996 – IV ZR 238/95 – VersR 1997, 436 unter II 2).“

Insbesondere der letzte Satz und die Formulierung „inhaltlich deckungsgleich“ lassen es auf den ersten Blick nicht abwegig erscheinen, auch für den Wegfall der Berufsunfähigkeit im Nachprüfungsverfahren eine nunmehr bestehende „spiegelbildliche“ Berufsfähigkeit von mindestens sechs Monaten zu fordern, denn diese Prognosedauer gibt § 2 BB-BUZ vor. Dass das OLG München an die Vorgaben des BGH anknüpft, ist aber dennoch richtig, denn entscheidend ist die Passage aus der BGH-Entscheidung, dass sich nachträgliche Veränderungen ergeben haben müssen. Wenn aber die „Hauptdefinition“ der Berufsunfähigkeit vorgibt, dass diese begrifflich erst bei der Mindestdauer von sechs Monaten vorliegt (tatsächlich bereits erfolgt oder prognostisch), so liegt die geforderte Veränderung (bereits) vor, wenn sich der Gesundheitszustand so gebessert hat, dass Mindestdauer der Leistungsunfähigkeit von mindestens 50% oder einem anderen vereinbarten Grad tatsächlich oder prognostisch unterschritten wird. Mit „inhaltlich deckungsgleich“ ist deshalb nicht Identität oder eine spiegelbildliche Wirkung gemeint, sondern nur, dass die Nachprüfungsklausel eine Veränderung der (hier) in § 2 AVB definierten Voraussetzung verlangt.

D.

Auswirkungen für die Praxis

Die am ohnehin relativ klaren Bedingungswortlaut orientierte Argumentation des OLG München in seinen beiden Entscheidungen ist stichhaltig und ermöglicht der Praxis eine verlässliche Einschätzung. Das OLG Oldenburg (Beschl. v. 09.12.2024 - 1 U 24/24) hat die Thematik allerdings mit folgendem Leitsatz der Beck-Redaktion anders eingeschätzt:

„Die Regelungen für einen Wegfall der Berufsunfähigkeit stellen das Spiegelbild der bedingungsgemäßen Voraussetzungen für den Eintritt der Berufsunfähigkeit dar.“

Allerdings handelte es sich dabei „nur“ um einen Beweisbeschluss und nicht um eine rechtskräftige Entscheidung (ob eine solche vorliegt, ist mir nicht bekannt). Das OLG München hat deshalb die Revisionszulassung zum BGH mit der Begründung abgelehnt, es handle sich um eine vorläufige Rechtsauffassung und keinen eine Endentscheidung tragenden Rechtssatz. Außerdem sei die Rechtsfrage durch das Urteil des BGH vom 03.11.1999 (IV ZR 155/98) geklärt. Das sehe ich genauso, wenn auch eine sprachlich klarere Wortwahl des BGH wünschenswert (gewesen) wäre, was aber daran liegen dürfte, dass die hiesige Problematik nicht vom BGH zu entscheiden war.

Wie das OLG München zutreffend anführt, nimmt die bloße Möglichkeit erneuter Verschlechterungen des gesundheitlichen Zustands einem Versicherer nicht das Recht, seine Leistungen einzustellen, wenn zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung eine Berufsunfähigkeit nicht mehr bestand (OLG Saarbrücken, Urt. v. 08.02.2017 - 5 U 24/13 - VersR 2018, 598). Allein die Möglichkeit, dass sich der gesundheitliche Zustand wieder verschlechtern könnte, reicht nicht aus, um von einer fortbestehenden Berufsunfähigkeit auszugehen und eine vom Versicherer geltend gemachte Gesundheitsverbesserung zu Fall zu bringen (OLG Hamm, Urt. v. 16.02.2024 - 20 U 37/23). Das kann nach Treu und Glauben ganz ausnahmsweise anders sein, wenn (medizinisch) klar prognostizierbar ist, dass die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit schon kurzfristig zu einem (erheblichen) Rückfall führen würde, dessen Dauer die Mindestprognose (meist sechs Monate) überschreitet (Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 5. Aufl. 2025, Kap. 14 Rn. 51). Dies ist als Abgrenzungskriterium zur bloßen Arbeitsunfähigkeit streng zu handhaben, damit einer unlauteren Argumentation nicht Vorschub geleistet wird, denn wenn die Berufsunfähigkeit einmal unter den bedingungsgemäßen Grad gesunken ist und eine wirksame Einstellungsmitteilung erfolgte, so entfällt der vertragliche Anspruch des Versicherungsnehmers, und nur besondere Umstände nach Treu und Glauben können eine Weiterleistung rechtfertigen (Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, Kap. 14 Rn. 51).

Auch die vom OLG München nicht problematisierte Vorgehensweise des Versicherers mit einer uno-actu-Entscheidung ist höchstrichterlich geklärt: Der Versicherer darf die Leistungspflicht für einen bestimmten Zeitraum in der Vergangenheit anerkennen und sie für die Folgezeit verneinen (Verbindung von Anerkenntnis und Nachprüfung; BGH, Urt. v. 31.08.2022 - IV ZR 223/21; BGH, Urt. v. 23.02.2022 - IV ZR 101/20 - RuS 2022, 335 m. Anm. Neuhaus; ausführlich Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, Kap. 14 Rn. 218 ff.). Hierfür kann ein praktisches Bedürfnis bestehen, wenn ein Versicherer im Zeitpunkt der Abgabe eines aufgrund zunächst nachgewiesener Berufsunfähigkeit gebotenen Anerkenntnisses der Ansicht ist, eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit sei bereits wieder entfallen (Wegfall der Berufsunfähigkeit schon während der Erstprüfung des Versicherers). Das heißt: Der Versicherer prüft das Vorliegen der Berufsunfähigkeit bezogen auf einen vergangenen Zeitpunkt (z.B. 01.03.2026), während der Versicherungsnehmer zum Zeitpunkt seiner Leistungsentscheidung (z.B. 01.09.2026) wieder gesundet ist oder einer Verweisungstätigkeit nachgeht. In einem solchen Fall darf der Versicherer (rückwirkend) anerkennen und gleichzeitig „uno actu“ die Einstellung mitteilen. Es handelt sich um zwei Entscheidungen (Anerkenntnis/Nachprüfung), die im Rahmen einer einzigen Mitteilung verbunden werden. Eine „uno-actu-Entscheidung“ kann auch in einem laufenden Rechtsstreit erfolgen, wenn erstmals dort eine Berufsunfähigkeit und deren späterer Wegfall deutlich werden.

E.

Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung

Die Entscheidung beschäftigt sich u.a. auch mit der formellen Wirksamkeit der Einstellungsmitteilung und dem Beweis der materiell erforderlichen Gesundheitsverbesserung. Diese Beurteilungen und die dafür erforderlichen Abwägungen nimmt das OLG München umfassend und auch argumentativ durchaus nachvollziehbar vor, indem sozusagen mit eigenen Worten Passagen aus der Einstellungsmitteilung des Versicherers wiedergegeben werden. Das macht es aber leider zum Teil schwer verständlich, wie nun genau das Schreiben des Versicherers formuliert war. Insoweit wäre es trotz des Umstands, dass hier natürlich der Einzelfall der Parteien entschieden wird und diese das Schreiben kennen, für die über den Fall hinausgehende „Ausstrahlwirkung“ bestimmter Kernaussagen hilfreich, zumindest maßgebliche Bereiche aus solchen Schreiben anonymisiert in den Tatbestand eines Urteils aufzunehmen. Denn erst dann wird Dritten häufig ein Vergleich mit eigenen streitverhafteten Schriftstücken wirklich möglich.